作者：徐皓汪未知李沣员张殿彩杨力徐泽宽
文章来源：中华胃肠外科杂志,,20(2)
摘要
我国胃癌发病率高，规范化根治手术是目前治疗胃癌的主要方法。胃癌术后并发症、尤其是一些特殊并发症的发生，直接影响患者的预后，甚至造成病死率的上升。但这些特殊并发症发生率较低，医务工作者常因认识不足而延误诊疗。
这些特殊并发症包括：
（1）Petersen疝：为Roux-en-Y消化道重建后Roux袢与横结肠系膜的间隙形成的腹内疝，较为罕见，其可以迅速导致坏疽性肠梗阻。由于发生率较低，临床症状无特异性，临床往往不够重视，故后果十分严重。一旦诊断应立刻进行急诊手术。建议术中常规关闭Petersen间隙，以避免Petersen疝的发生。
（2）淋巴漏：亦称乳糜漏。由于乳糜池是腹腔内广泛的淋巴管网络向膈肌角逐渐集中而成，故术中清扫淋巴结时易破坏周围淋巴网络而导致。术中使用超声刀可以在一定程度上降低淋巴漏风险。如果术中发现淋巴漏，可及时给予缝扎处理。治疗包括全肠外营养、内环境维持和补充白蛋白以及尝试性夹管观察。
（3）十二指肠残端瘘：是胃大部切除术后影响患者恢复及导致死亡的严重并发症之一。术中对于十二指肠残端的正确处理，是预防十二指肠残端瘘的关键因素之一，建议术中常规行十二指肠残端荷包包埋。该并发症的处置关键在于及早获得正确诊断并采取有效的止血措施。
（4）Roux-Y肠袢血供障碍：主要预防原则为术中注意肠管边缘血管弓的血供。
（5）空肠残端大荷包导致吻合口梗阻：为远端胃癌根治术后行Roux-en-Y吻合术时，抵钉座置入残胃，将吻合器从远端空肠残端置入行胃空肠吻合，最后关闭残端，予以大荷包包埋，其包埋的空肠残端可疝入胃腔导致内疝并引发吻合口梗阻。
我们建议采取间断交锁缝合并将残端固定于胃壁，可以避免该并发症的发生。
目前，我国胃癌新发及死亡病例数都位于所有肿瘤的第2位。规范化的根治性手术是治愈胃癌的主要方法。根据相关报道，我国胃癌术后并发症的发生率为6.7%～12.9%。日本和韩国则分别为1.7%～8.2%和12.5%～15.1%。
胃术后并发症的发生是造成患者治疗时间延长、经济负担加重、术后恢复延缓甚至病死率上升的重要原因。患者年龄、肿瘤大小和TNM分期等因素都可能影响胃癌术后并发症的发生。胃癌术后并发症的积极预防与及时诊疗，将有助于改善患者的预后。
此外，胃癌根治术后还存在着一些特殊的并发症，这些并发症并不多见，在临床诊疗中医务工作者常因为认识不足，无法及时正确地处理这些并发症，进而延缓了患者的术后恢复，甚至危及患者生命。
本文将详细探讨胃癌术后特殊并发症的预防及诊治。
一、Petersen疝
年德国外科医生Dr.WaltherPetersen首次描述了Petersen间隙的存在，该间隙是Roux-en-Y消化道重建术后，Roux袢与横结肠系膜之间的间隙；见图1a和图1b。当肠管疝入该间隙时，极易发生肠梗阻，见图1c。
该并发症是Roux-en-Y消化道重建后较罕见的腹内疝，其可以迅速导致坏疽性肠梗阻，一旦诊断应立刻进行急诊手术治疗。延迟干预可能会导致肠坏死。大多数患者主诉多为非特异性症状，如餐后腹痛、恶心和呕吐。腹痛主要位于上腹部，有时可放射至肩背部。
部分患者可自发缓解，疼痛可呈间隙性。由于其发生率较低，临床症状无特异性，往往未引起外科医生的足够重视，因此后果往往十分严重。我们回顾分析了南京医院年1月至年9月近10年的10例Petersen疝患者资料，结合文献，发现Petersen疝具有以下临床特征：
（1）由于腹腔镜手术损伤相对较小，术后腹腔粘连较轻，小肠更易疝入Petersen间隙，开放手术发生Petersen疝的风险较腹腔镜手术小。
（2）胃切除术后系膜脂肪减少，可导致Petersen间隙增大，增加Petersen疝发生的风险。
（3）男性患者较女性易发生Petersen疝，可能与男女体脂的分布有关，男性脂肪主要分布在腹腔内，女性主要分布在体表。
（4）Roux袢结肠前可能较结肠后易发生Petersen疝。根据以上Petersen疝的临床特点，结合术后CT表现（包括漩涡征、靶征、小肠梗阻、小肠环聚、蘑菇征和飓风眼征）均可提示Petersen疝的发生。
我们建议术中常规关闭Petersen间隙，以避免Petersen疝的发生。
图1Petersen间隙及Petersen疝 1a.Petersen间隙模式图；1b．术中见Petersen间隙；1c.Petersen疝形成
图2术中缝扎处理避免淋巴漏的发生
图3十二指肠残端大荷包包埋
图4肠管边缘血管弓和部分肠管缺血 4a．肠管边缘血管弓； 4b．肠管缺血
二、淋巴漏
胃癌手术后，淋巴管主要分支破损引起的乳糜液溢出，亦称乳糜漏。患者如出现腹腔乳白色引流物增加，且无伴随症状（如发热、疼痛），且引流液乳糜试验阳性，即可确诊；如需定量，可采用CT或B超检查。
对于淋巴漏的预防，我们认为最主要的是术中预防。由于乳糜池是腹腔内广泛的淋巴管网络向膈肌角逐渐集中而成，因此术中清扫淋巴结（尤其No.8、No.9淋巴结）时，易破坏周围淋巴网络而导致淋巴漏。
此外，进展期肿瘤常侵犯淋巴管，并导致相应回流区域淋巴管回流受阻、压力增高、广泛增粗。故为了避免术中损伤淋巴管，我们认为术者应注意：
（1）熟悉淋巴系统解剖。
（2）术中慎用电刀凝切淋巴管，术后淋巴管压力增大易裂开。
（3）超声刀对于5mm以下的淋巴管有很好的凝闭作用，因此其可以在一定程度上降低淋巴漏风险。
（4）如果创面较大，可使用生物蛋白胶或医用凝胶。
（5）若在术中发现淋巴漏，可及时给予缝扎处理，认真结扎或缝扎白色液渗出处创面，直到结扎或缝扎处无白色液渗出为止。见图2。
（6）对不确切凝固切割的危险区域予以缝扎，同时注意保护邻近血管。
治疗方面以非手术方法为主，包括全肠外营养、内环境维持和补充白蛋白以及尝试性夹管观察。对于手术治疗，目前国内外尚无明确的指南遵循，且淋巴漏很少需要手术治疗。
三、十二指肠残端瘘
十二指肠残端瘘是胃大部切除术后严重的并发症，是影响患者术后恢复以及导致死亡的主要因素之一。目前认为，十二指肠残端瘘的主要发病机制为：
（1）术前患者营养不良，或术后营养支持欠佳，导致残端组织营养缺乏愈合不良；
（2）术中切除病灶时，大、小弯侧网膜血管或十二指肠上部分离过多，导致十二指肠残端血运较差，影响愈合；
（3）十二指肠局部炎性改变、水肿或瘢痕明显，组织脆弱，影响残端的确切缝合；
（4）残端缝合欠佳，包括缝合过松、内翻不完全而导致十二指肠残端愈合不良，缝合过紧或过密而影响残端的局部血运，甚至导致残端组织坏死；
（5）十二指肠运动障碍或输入袢梗阻，导致十二指肠内压力过大。
术中对于十二指肠残端的正确处理，是预防十二指肠残端瘘的关键因素之一。我们建议术中常规行十二指肠残端大荷包包埋，该方法可能更具优势，见图3。
此外，由于在胃癌根治术清扫淋巴结时，常使胃周血管"脉络化"或"骨骼化"，同时由于电刀或超声刀操作，术后可能形成假性动脉瘤。若术后发生十二指肠残端瘘，消化液、脓液腐蚀这些裸露的血管即可引起腹腔和消化道出血。
该并发症的处置关键之处在于及早地获得正确的诊断并采取有效的止血措施。建议对于术后持续低热的患者，应早期行CT检查，排查十二指肠残端瘘；如果一旦发生上消化道出血，首选的治疗方式是数字减影血管造影介入手术。
四、Roux-Y肠袢血供障碍
胃切除剪裁空肠时，如不注意肠管边缘血管弓的血供，可能会导致肠管缺血坏死，见图4。因此，针对此类并发症的出现，只需切除肠管，重新吻合即可。
该并发症的主要预防原则为：
（1）术中应注意肠管边缘血管弓的血供；
（2）可先剪裁小肠，再离端食管，以留出充分时间观察小肠血供。
五、空肠残端大荷包导致吻合口梗阻
远端胃癌根治术后行Roux-en-Y吻合术时，抵钉座置入残胃，将吻合器从远端空肠残端置入行胃空肠吻合，最后关闭残端，并予以大荷包包埋。见图5a。该大荷包包埋的空肠残端可疝入胃腔导致内疝并引发吻合口梗阻。见图5b。
目前，我们治愈了2例该并发症患者。这两例患者在术后均出现了进食后呕吐，呕吐物为胃内容物，当给予胃管减压后，引流物不含胆汁，消化道造影则可见造影剂滞留在胃内，不进入肠腔。见图5c。
后予以胃镜检查示：吻合口处可见肠管突出，见图5d。我们均行急诊手术治疗，恢复顺利。而为了避免该并发症的发生，根据我们的经验，建议采取残端间断交锁缝合，并将残端固定于胃壁。
图5空肠残端大荷包导致吻合口梗阻（本中心资料） 5a．正常空肠残端大荷包包埋后；5b．空肠残端疝入胃腔（上图为手绘模式图，下图为手术图）；5c．上消化道造影提示梗阻；5d．内镜可见空肠残端疝
总结胃癌术后的常见并发症有胃出血、胃排空障碍、碱性反流性胃炎、倾倒综合征和营养相关并发症等。
本文着重介绍了胃癌术后的几种特殊并发症，对于各类术后特殊并发症的预防及诊治，是所有医护人员、尤其是年轻医生必须要掌握的临床技能。各类术后并发症的发生机制不尽相同，了解病因是诊治预防各类并发症的首要前提。
术中预防是最重要的预防措施，手术操作中，需精确解剖；既要达到肿瘤的根治，又要减少不必要的损伤，从而降低术后并发症发生率。
参考文献
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