导读
前几期的文章中，小梯为各位同道介绍了各种消化道重建的技术要点和缝线选择。今天，小梯将和大家分享消化道重建组织愈合的生理基础和机制。
各吻合部位组织特性?食管的组织结构特点
黏膜层为未角化的复层扁平上皮，下端与胃贲门部单层柱状上皮相接。黏膜下层为疏松结缔组织，含黏液性食管腺。肌层分内环外纵2层，上1/3段为骨骼肌，下1/3段为平滑肌，中1/3段为骨骼肌和平滑肌的混合。外膜为疏松结缔组织构成的纤维膜（图1）。
图1食管组织结构
?胃的组织结构特点
黏膜表面有许多不规则形小而浅的胃小凹，内表面为单层柱状上皮。黏膜下层有较粗的血管、淋巴管和神经。肌层较厚，可分为内斜、中环和外纵三层。外膜为浆膜，外覆间皮（图2）。
图2胃组织结构
?小肠的组织结构特点
小肠分为十二指肠、空肠和回肠。小肠黏膜腔面有环形皱襞，表面有细小绒毛覆盖，小肠上皮为单层柱状上皮，由吸收细胞、杯状细胞和内分泌细胞组成。十二指肠黏膜下层结构较为特殊，内含十二指肠腺，为副管泡状黏液腺，分泌碱性黏液和碳酸氢盐。小肠黏膜下层含丰富淋巴组织，肌层由内环外纵两层组成。外膜除十二指肠中段一部分为纤维膜外，其余均为浆膜（图3）。
图3小肠组织结构
?结直肠的组织结构特点
结直肠黏膜与黏膜下层形成半月形皱襞，无绒毛，黏膜上皮由单层柱状细胞夹有杯状细胞组成，柱状细胞表面有纹状缘。肌层包括内环、外纵两层，结肠不同于小肠的是外纵肌集合成3条粗的结肠带（图4）。
图4结直肠组织结构
?胆道的组织结构特点
胆囊由黏膜、肌层和外膜3层构成。黏膜形成许多高而分支的皱襞，上皮为单层柱状，游离面有大量短的微绒毛；肌层为内环、中斜、外纵3层；外膜为疏松结缔组织，部分有浆膜覆盖。
胆管系统黏膜由单层柱状上皮构成。肝外胆管为纤维弹性管道，黏膜下为较坚实的纤维组织层，弹力纤维层靠近黏膜下，较薄；胶原纤维层在外方，较厚，呈环状平行排列。从人体的胆管系统观察，肝内胆管无平滑肌组织，自肝总管以下，平滑肌细胞逐步增多，至胆总管下端，形成胆总管下端括约肌（图5）。
图5胆道组织结构
各吻合部位愈合机制?胃肠道吻合的组织愈合
胃肠道吻合部位的组织愈合、修复与经典的皮肤等组织创伤愈合过程具有共同特征。在力学愈合期也即炎症期，凝血、止血、炎性渗出、中性粒细胞浸润、炎性细胞释放多种炎性因子及组织生长因子。其后进入组织愈合期（创伤后3~5d）成纤维细胞增殖、胶原蛋白分泌、Ⅱ型胶原蛋白增加明显、毛细血管再生、微循环建立。成熟期（重塑）是肉芽组织的重塑阶段。胃肠道吻合也经历由力学的愈合期，组织学的愈合期和成熟期在各种细胞因子、增殖因子的调控下完成其组织愈合过程。然而胃肠道独特的解剖学构造和胃肠道内消化液的存在，使其以自身独有的规律及特征进行吻合部位的修复与愈合。胃肠道吻合部位主要在富含血管淋巴管网、血流量丰富及大量胶原蛋白（Ⅰ型68%、Ⅲ型20%、Ⅴ型12%）的黏膜下层进行愈合。黏膜的修复是由上皮细胞增殖覆盖完成，胃肠道的固有肌层、浆膜层均以纤维化方式修复愈合，胃肠道吻合时的层层对合有益于修复愈合的过程。其实在胃肠吻合法建立之初，人们就已经认识到这一点。年Lembert曾提出吻合三原则：（1）黏膜与黏膜缝合不愈合。（2）黏膜与浆膜缝合愈合不充分。（3）浆膜与浆膜缝合愈合佳。胃肠道吻合中层层对合吻合至关重要，其中黏膜下层愈合最为关键。
手工吻合的组织愈合：胃肠道吻合后的初期，吻合部位的结合力依赖于缝合线的张力，此期组织学上呈现缝合线的炎性反应，中性细胞的炎性浸润明显；缝合线的材质对其具有不同影响。在缝合线力学结合的基础上，3~5d后吻合部位的成纤维细胞增殖，毛细血管新生，胶原蛋白的产生增加，炎性细胞、水肿减退，黏膜上皮新生，术后7d胃肠道吻合部位的初期愈合基本完成。改建、重塑时期，保持着良好的组织间结合力进行组织的、生理性的、具有收缩功能的修复愈合，从愈合方式分析层层对合的Gambee吻合比Albert-Lembert吻合方法更为理想。
机械吻合的组织愈合：机械吻合后胃肠道吻合部位的愈合与手工缝合吻合愈合相似，吻合器械会造成组织压榨，血管网络破坏、微小循环障碍。但随着夹置的浆膜退缩，钉孔破损浆膜部位的血管再生，跨越吻合口的血运再建（5~7d），而由炎症期过渡到纤维化期、成熟期，21d完成血管网络的重建和胃肠壁各层的连续性。圆形吻合器吻合是内翻吻合，其愈合过程中浆膜成为血液循环沟通的屏障，通过吻合部位组织压榨，浆膜退缩及血运再生重建后开始愈合过程。而线形吻合器吻合是外翻吻合，吻合部位的黏膜脱落后进入愈合过程，外翻吻合的浆膜层缝合有助于自然生理的愈合过程。
?肠道吻合的组织愈合
结肠和小肠的结构和生理功能存在差异，且在吻合手术中小肠很少发生吻合口漏（瘘）。因此，一些学者对比研究了结肠和小肠两者愈合过程中的差异，发现：（1）生物学过程存在差异，与结肠相比，小肠吻合口在术后早期迅即出现胶原量下降，但其下降幅度小且仅限于吻合口附近，而胶原量的恢复也较迅速。Hawley发现小肠的胶原酶较结肠少。（2）结肠吻合口黏膜愈合的速度较小肠慢。（3）结肠吻合口局部的血液循环较小肠差。动物实验证明结肠吻合口的基础血流量和氧分压明显低于小肠；且结肠对缺血较敏感，术中急性失血达10%时，动物结肠的氧分压即显著下降，而小肠则无明显改变；使结肠和小肠壁承受同样张力的负荷，导致结肠局部血流量下降程度较小肠显著。
?胆道吻合的组织愈合
胆道手术中，胆汁有阻碍损伤组织愈合及致纤维化的作用。因此，胆道愈合时炎症期及增生期相对较长，进入塑形晚期，愈合后黏膜下形成的瘢痕组织多且杂乱。而且吻合口内的异物残留导致胆汁及其残渣的聚积，从而加重炎性反应及形成结石。胆肠吻合的病人，术后由于肠液反流及细菌易位，会加重吻合口的炎性反应。
END参考资料
赵玉沛，张太平.消化道重建基本原则与基本技术.中国实用外科杂志Vol.34(03):-
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Zelin
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