北京治疗白癜风最佳药物 http://m.39.net/pf/a_4525477.htmlIntensiveReading乳腺癌是我国女性发病率最高的恶性肿瘤，其发病率和病死率在女性的10种常见癌症中呈上升趋。手术治疗仍然是乳腺癌综合治疗中最重要的部分。机体内组织细胞的胰岛素受体对胰岛素的敏感性和反应性下降，正常数量的胰岛素不足以使组织细胞产生胰岛素反应的状况被称为胰岛素抵抗（IR）。IR可发生在手术后几分钟，并能持续数周之久。研究发现，几乎在所有外科手术中都存在IR。乳腺癌患者也不例外，有研究证实，在乳腺癌患者中也普遍存在胰岛素水平和IR程度升高的状况。多项研究显示，乳腺癌患者发生IR不仅会增加术后皮下积液和皮瓣感染坏死的发生率，而且还增加了转移和复发的风险，影响患者的预后。加速康复外科（ERAS），也称快速康复外科（FTS），最早由丹麦外科医生HenrikKehlet于年提出，具体为应用有循证医学支持的证据，优化围手术期的处理措施及治疗方法，缓解及控制手术患者的生理和心理的应激代谢，减少术后并发症，缩短住院时间，促进患者术后的快速康复，是一种系统的、连续的外科服务。在我国，ERAS也被应用于很多外科手术中，如胃肠外科、骨科、妇科等，都取得了良好的效果。本文将从ERAS理念下减少术前禁食禁饮时间、早期下床活动、多模式镇痛和选择微创手术这4个方面，归纳总结相关防范措施，以减少乳腺癌患者围术期IR的发生，为ERAS临床实践提供参考依据。1.围手术期IR产生的原因和相关机制择期手术导致短暂的IR，在术后第1天最为明显，可持续大约2～3周。手术方式、镇痛、肌肉活动减少、术前禁食禁饮都会导致术后IR的产生。以下将从术前禁食禁饮、长时间卧床、手术创伤和疼痛3个方面来阐述围术期IR产生的原因和相关机制。1.1术前禁食禁饮传统观念下，术前需禁食10～12h或更长时间，这使患者的代谢处于应激状态，导致IR的发生，影响术后恢复，由于禁食禁饮的时间过长，患者会出现饥饿、口渴、烦躁、紧张等不良情绪。IR发生时，一方面，机体为了满足能量需要，通过促使体内肌蛋白动员、肝糖异生活化，增加脂肪分解来增加葡萄糖的合成，以补充机体能量；另一方面，外周组织细胞（主要为肝细胞、脂肪细胞、肌细胞）对葡萄糖的摄取和利用减少，这两方面的综合变化导致了术后高血糖的发生，且IR持续时间越长，其程度越严重。因此，如果在禁食早期能够补充葡萄糖，可减少肝糖原分解和糖异生，防止脂肪分解，降低酮症酸中毒的发生率。1.2长时间卧床患者术后要从疾病中恢复或康复通常需要一段时间的局部（如肢体固定）或全身（如卧床休息）肌肉停用。有研究发现，即使是健康人，肌肉停用1天也会使瘦肉组织减少g。骨骼肌是机体摄取和利用葡萄糖的重要外周组织，乳腺癌患者卧床休息第1天，胰岛素敏感性和血糖控制开始缓慢显现，到第7天胰岛素敏感性下降高达22%。由于术后疼痛、预防皮瓣移位等原因，传统术后管理模式要求乳腺癌患者术后24～72h后才能下床活动，术区愈合后才能进行患肢功能锻炼。1.3手术创伤和疼痛另外由于手术创伤、失血、疼痛等因素刺激，机体可以出现强烈应激反应，从而导致胰高血糖素、糖皮质激素、肾上腺素等胰岛素拮抗激素分泌增多，促进肝糖原分解和糖异生，导致糖代谢降低，外周组织葡萄糖利用能力下降，引起IR，最终导致非糖尿病患者出现“外科糖尿病”现象。当前，乳腺癌改良根治术仍是我国乳腺癌患者手术治疗的首选术式，保留乳房的乳腺癌切除术患者比例不到20%。综上所述，传统观点认为的术前禁食时间10～12h、术后24～72h卧床、手术创伤过大和疼痛均可导致围手术期IR的发生发展。2.围手术期IR对乳腺癌患者的危害2.1外科手术围术期IR的危害循证医学证据显示，血糖控制不佳的患者发生术后并发症的风险高于血糖控制良好的患者，尤其是对于外科手术患者，合并高血糖会对患者造成诸多不良影响，如延迟伤口愈合、造成伤口感染等。Ljungqvist等研究发现，即使是行并不复杂的开腹胆囊切除手术患者，术后IR能持续2～3周的时间。Aspinen等发现，IR可以导致术后并发症的发生和死亡风险增加。2.2围术期IR对乳腺癌患者的危害IR抑制葡萄糖的氧化代谢，增加蛋白质代谢，组织内部细胞糖分供给不足，组织的生长和修复能力减弱，增加乳腺癌患者术后皮下积液和皮瓣感染坏死的发生率。有学者研究表明，空腹血糖升高可增加乳腺癌转移的风险。也有相关研究表明，空腹血清胰岛素、IR指数是乳腺癌发病的危险因素，IR指数每增加一个单位，乳腺癌发病风险增加4.倍。杨永德等的研究表明血清胰岛素≥10.3mU/L的乳腺癌患者的预后差，空腹胰岛素影响乳腺癌患者的生存时间。还有学者招募了例早期乳腺癌患者，根据患者术后是否复发，分为复发组和对照组；根据空腹血糖状态，将患者分为空腹血糖正常组（3.9～6.0mmol/L）、空腹血糖调节受损组（6.1～6.9mmol/L）和糖尿病组（≥7.0mmol/L），结果表明复发组患者的空腹血糖高于对照组，空腹血糖调节受损组和糖尿病组的乳腺癌术后复发的比例较空腹血糖正常组高。2.3ERAS与乳腺癌围术期IRERAS包括但不限于以下内容：术前咨询，围术期液体控制，超前镇痛和早期下床活动，代表了传统外科护理服务方式的转变。它通过临床、麻醉、护理、社会和康复等多学科协作的方式从患者的心理、生理、社会多方面来促进疾病的康复。其主要内容包括：运用多模式镇痛进行充分的术后镇痛，早期下床活动，早期经口进食，减少术前禁食禁饮的时间，避免术中补液过度或不足，鼓励使用微创手术。研究表明，ERAS可以减少术后IR的发生，加快患者术后康复，且未提高术后并发症的发生率。虽然当前乳腺癌加速康复外科在我国是临床研究热点，但是仍存在着地区间发展不平衡，科研投入差距明显，所刊登期刊文献质量不高、影响因子处于偏低水平的状况。这就说明，还有很大一部分乳腺癌患者围术期还在经受着IR带来的危害。因此，开展ERAS，采取相关措施缩短术前禁食禁饮时间和术后卧床时间以及选择创伤更小的手术和充分镇痛对预防术后IR的发生，进而降低乳腺癌患者术后并发症的发生率具有重要意义。3.基于ERAS理念的IR预防措施3.1缩短术前禁食禁饮时间，摄入富含碳水化合物液体ERAS理念建议将术前禁食时间缩短至6h，所有非糖尿病患者应在术前6h和术前2h饮用～ml富含碳水化合物的清流质（如术能），以预防长时间禁食引起的IR。一项随机双盲实验表明安慰剂组的研究对象术后胰岛素敏感性下降45%，而术前饮用12.5%碳水化合物饮料的研究对象术后胰岛素敏感性下降18%，明显低于安慰剂组。一项系统综述分析了22项随机对照试验中的名研究对象，发现术前2h饮用富含碳水化合物饮料可明显降低围手术期IR的发生和提高患者舒适度。一项随机对照试验纳入了48名研究对象，并随机分到安慰剂组、谷胱氨肽组、碳水化合物组。安慰剂组在术前8h和术前2h饮用ml水；谷胱甘肽组在术前饮用ml水加50g麦芽糊精和40g谷胱甘肽，在术前2h饮用ml水加25g麦芽糊精和10g谷胱甘肽；碳水化合物组在术前8h饮用ml水加50g麦芽糊精，在术前2h饮用ml水加25g麦芽糊精。结果表明谷胱甘肽组和碳水化合物组的IR水平明显低于安慰剂组，与安慰剂组和碳水化合物组相比，谷胱甘肽可降低白介素6（IL-6）浓度，提高C反应蛋白/白蛋白比值，改善负氮紊乱。同样有研究表明，术前6h和术前3h饮用含碳水化合物饮料可明显改善IR，并未增加麻醉和手术并发症。一项综述同样报道术前饮用富含碳水化合物饮料并未增加吸入性肺炎等并发症，并且可明显提高胰岛素敏感性和改善IR。因此，术前禁食时间应缩短至6h，禁饮时间缩短至2h，可明显改善乳腺癌患者术后IR和提高组织细胞对胰岛素的敏感性。3.2缩短术后卧床时间，早期活动乳腺癌患者卧床不动3～5d可导致肌肉量流失，再加上手术应激的双重作用，使得患者发生术后IR，从而导致患者发生一系列术后并发症。加速康复外科提出乳腺癌患者术后清醒后即可开始患肢的功能锻炼，术后24h内下床活动。研究表明，卧床不动7d后进行45min的下肢运动可提高肌肉对葡萄糖的摄取。有学者报道，下肢膝关节的伸展运动可使微血管胰岛素灌注量提高65%，并且其葡萄糖摄取率比静止下肢高50%。有研究表明，有氧运动可促使全身肌肉收缩，提高胰岛素的敏感性和葡萄糖的利用。相关研究发现，在床上进行下肢抗阻运动30min可增加肌肉的体积和数量，提高葡萄糖转运载体4的表达，提高胰岛素的敏感性和葡萄糖的利用。有学者报道，有氧运动联合有氧抗阻运动较单一的有氧运动或者抗阻运动更能降低血糖，提高胰岛素的敏感性，从而改善IR，可将美国运动医学院（ACSM）建议的每次30min，每周5次作为最低要求。因此，建议乳腺癌患者术后24h内要下床活动，术后第1天下床活动时间不低于30min（如慢走），此后慢慢延长下床活动时间。3.3采取多模式镇痛乳腺癌术后疼痛是患者术后长期卧床不动主要因素之一。有研究表明急性疼痛促进皮质醇、肾上腺素、胰高血糖素等升血糖激素的产生，从而抑制葡萄糖氧化，引起IR。ERAS提出，多模式镇痛即在术前、术中和术后采用多种方式和药物镇痛可有效降低乳腺癌患者的疼痛，促进患者康复。研究表明术前的超前镇痛，口服塞来昔布；术中罗哌卡因皮下浸润麻醉；术后常规的口服布洛芬等系列措施可有效减少患者疼痛的产生。有学者发现口服低剂量非甾体抗炎药吲哚美辛可提高蛋白激酶B和一氧化氮合成酶的表达，高剂量吲哚美辛可降低人肿瘤坏死因子-α等炎症因子，从而最终改善IR。因此，乳腺癌患者术后可根据手术方式按阶梯超前使用镇痛药，以促进患者术后康复。3.4选择微创手术相比与之前的乳腺癌改良根治术，前哨淋巴结活检＋保留乳房的乳腺癌切除术是一种微创手术。前哨淋巴结活检＋保留乳房的乳腺癌切除术使得腋窝淋巴结活检阴性的患者避免了腋窝淋巴结的被清扫，从而减轻了术后乳腺癌患者患侧上肢的淋巴水肿及神经损伤。综合分析，对于早期浸润性乳腺癌，保乳手术联合放疗同乳腺癌改良根治术相比，两者的局部复发率和总生存率无统计学差异。目前，保乳手术在欧美国家已成为早期乳腺癌的首选术式，50%以上的Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者接受了保乳手术。研究表明微创手术可减少手术创伤和应激，降低术后1天和3天的血糖，改善术后IR。有学者对比腹部开放手术和微创手术发现，开腹手术患者超敏C反应蛋白（hs-CRP)和IL-6分别手术后第1天和第2天达到峰值，hsCRP和IL-6与IR水平呈正相关；而选择微创手术可降低术后的hs-CRP和IL-6并改善IR。4.小结及建议传统手术为了避免吸入性肺炎，肠道来源感染等，通常要求患者空腹8～24h。长时间禁食不仅增加患者口渴、不适，还导致围手术期IR的发生，从而增加皮瓣坏死感染和乳腺癌转移复发的发生风险。择期手术导致的短暂的IR，可通过一系列ERAS措施来预防IR的发生。本综述支持并建议：将术前禁食时间缩短至6h，所有非糖尿病患者应在术前6h和术前2h饮用～ml富含碳水化合物的清流质；乳腺癌患者麻醉清醒后即可开始患肢的功能锻炼，术后24h内下床活动，术后第1天下床活动30min（如步行），床上双下肢活动30min（如双下肢交替抬腿、坐床边做膝关节伸曲运动），可分次进行；之后每天适当增加活动量，以活动后没有不适感为宜；术后常规进行多模式超前镇痛，可根据手术方式和患者对疼痛的敏感程度选择镇痛方式。ERAS需要多学科团队协作，护理在其中也发挥着重要作用。王晓庆等的研究表明，多学科协作下护士对患者的疼痛管理模式控制疼痛效果显著，缩短了患者术后的康复时间和提高了患者的满意度。由此可见护士是加速康复措施的执行者，只有护理措施落实到位，患者才能真正获益。
黄罗、韦田福、吴隆燕、韦海林、李瑞兰、肖秋玲、覃慧、何攀、罗铭
广西医院胃肠腺体外科
来源：ERAS最新文献解读
排版：仇俊鑫
校对：刘家甫
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