第六章钩端螺旋体病（leptospirosis）
导学案例：男，26岁，农民。夏季游泳后高热3天，乏力、头痛、全身酸痛明显，尿少、尿黄如浓茶，急就诊。查体：体温39.8℃，呼吸促，颜面潮红，球结膜充血明显，皮肤巩膜轻度黄疸，腹股沟淋巴结如蚕虫大小伴压痛，腓肠肌压痛明显，拒按，肝区有叩痛。血常规：白细胞总数和中性粒细胞轻度增高。肝功能：ALTIU/L，AST：IU/L，总胆红素umol/L。用PCR法检测钩体DNA（+）。请思考：病人目前的诊断是什么？应如何治疗？
钩端螺旋体病（leptospirosis）
定义：简称钩体病，是由一组致病性钩端螺旋体（简称钩体）引起的自然疫源性急性传染病。
流行病学特点：猪和鼠类是主要传染源，经皮肤和黏膜接触含钩体的水而感染。
3、临床特点：起病急骤、高热、全身酸痛、眼结膜充血、明显的腓肠肌压痛、浅表淋巴结肿大、出血倾向等，重者可并发肺弥漫性出血、肝肾功能衰竭、脑膜炎、心肌炎、溶血性贫血等，危及生命。
病原体：钩端螺旋体，常呈C形或S形，一端或两端有钩，呈螺旋式运动，有较强穿透力。革兰染色阴性，在光学显微镜下，镀银染色易见。在暗视野显微镜下，可见钩体沿长轴旋转运动。致病性钩端螺旋体有多种血清群或血清型，其代谢产物和毒素具有致病作用。钩体需氧，常用含兔血清培养基培养，可接种于幼龄豚鼠腹腔内分离。
病原体特点：在水和泥土存活1～3个月，干燥环境易死亡，易被漂白粉、石碳酸、70%酒精、稀盐酸、肥皂水等杀死。有19个血清群和74个血清型，常见有黄疸出血群、波摩那群、犬群、流感伤寒群、七日热群等。北方以波摩那群为主；南方以黄疸出血群较多。钩体可从病人血、尿和脑脊液分离。病后可获同型菌株的持久免疫。
[流行病学]
（一）传染源
鼠类和猪是主要传染源。鼠类以黑线姬鼠为主，主要为黄疸出血群，由尿排出钩体污染水、土壤和食物，为南方稻田型钩体病的主要传染源。猪分布广，带菌率高，排菌期长，污染面宽，农民接触机会多，猪带的钩体主要是波摩那群，是北方钩体病的主要传染源。
（二）传播途径
1．接触疫水传播秋收季节野鼠主要是黑线姬鼠在稻田排出菌尿，农民接触疫水，经皮肤黏膜感染。当暴雨钩体污染池塘、沼泽可引起雨水型或洪水型钩体病流行。
2．接触病畜排泄物传播屠宰工人、实验室工作人员因接触带菌的排泄物或血而感染。
3．消化道传播进食鼠、猪等带菌尿液污染的食品、水感染。
4．母婴传播患钩体病孕妇经胎盘感染胎儿。
（三）人群易感性
普遍易感。感染或疫苗接种后可产生同型钩体持久免疫力，不同型无交叉免疫
（四）流行特征
1．地区分布热带亚热带较严重。以南方和西南各省较严重。
2．季节分布6～10月最多。
3．年龄、性别及职业分布青壮年农民发病率较高，男高于女，野外工作者、渔民、矿工、屠宰工人等。
4．流行类型流行形式为稻田型、洪水型及雨水型为主。南方稻田型为主，北方洪水型为主。
钩体穿过破损皮肤、黏膜进入血液，迅速进入人体各组织器官生长繁殖，形成钩体血症，引起临床上严重的中毒症状与有关内脏病变。恢复期可出现免疫病理反应，引起眼及中枢神经系统等后发损伤。
钩体病的基本病变是全身毛细血管中毒性损害。轻者只有全身中毒症状，重者则有内脏及组织的病变，以肝、肺、肾、心、脑、横纹肌、肾上腺等受到损害较为严重。损伤的机制多系钩体毒素与组织器官间相互作用的结果，亦可能有多种细胞因子参与其发病的过程。
发病机制总结
钩体经皮肤黏膜侵入人体后迅速经淋巴管或血管进入血液循环中繁殖形成钩体败血症产生毒素引起全身毛细血管感染中毒性损伤，并侵犯各脏器。多数病人为单纯败血症，常无明显的脏器损害。
[临床表现]
按病程分3个阶段：早期、中期、恢复期。
按临床表现特点分5型：
1.流感伤寒型（感染中毒型）、2.肺出血型、3.黄疸出血型、4.脑膜脑炎型、5.肾衰竭型。
1.早期败血症阶段
2.中期器官损害阶段
3.后发症阶段(恢复或迟发过敏反应)
潜伏期7～14日。临床经过可分为早期、中期、恢复期三个时期，各期临床表现：
（一）早期
病程2～3日，为钩体血症阶段，为各型钩体病所共有。以早期中毒症状症候群为特点，表现为三症状：发热、肌肉酸痛（腓肠肌及腰背酸痛较明显），身软（全身乏力、肢体软弱）和三体征：眼红（眼结膜充血）、腿痛（腓肠肌压痛、重者拒压）和淋巴结肿大（腹股沟、腋下淋巴结红肿与疼痛）等。
（二）中期
病程3～10日，为器官损伤期。
1.流感伤寒型（感染中毒型）多数起病后出现早期中毒症状群，无明显器官损害，是早期临床表现继续，经治疗后热退或自然缓解。流行期最多见。较重病例起病急骤、高热、烦躁、谵妄、昏迷、抽搐，甚至发生呼吸和循环衰竭等。少数出现腹痛、腹泻，迅速出现休克。偶见黏膜出血、鼻出血、皮肤出血等。
单纯型（流感伤寒型、感染中毒型）
即单纯败血症表现:
1.发热2.肌肉疼痛
3.乏力4.结膜充血
5.腓肠肌压痛6.淋巴结肿大
2、肺出血型
单纯型后出现1.轻度肺出血型2.肺弥漫性出血型
原因：①病原菌毒力强；②病人免疫力低；
③未及时治疗；④治疗时的加重（赫氏反应）
表现：①发热等中毒症状进行性加重
②咯血（+/-）、肺湿啰音，X线所见双肺广泛点片状阴影。
③严重缺血缺氧表现：气急、心慌与窒息感、恐惧、重者神志恍惚或昏迷。重危时病人极度烦躁不安，昏迷，显著发绀，呼吸不规则，双肺布满湿性罗音。
轻度肺出血型和肺弥散性出血型比较
3、黄疸出血型
在单纯型之后出现，病程4~8天。
黄疸，出血及肾损害为特征。主要死因：肾衰竭。（1）轻度：食欲减退、厌油、上腹部不适，无明显出血表现。轻度黄疸，血清总胆红素﹤85unol/L，丙氨酸转氨酶升高；尿中蛋白阳性，可见红、白细胞与管型。
（2）中度：消化道症状明显，伴有皮肤黏膜瘀点、鼻出血等出血倾向，中度黄疸，血清胆红素在85～unol/L之间，丙氨酸转氨酶升高；尿中蛋白阳性，可见红、白细胞与管型。
（3）重度：消化道症状重，出血倾向也较重（皮下瘀斑、鼻出血、呕血与便血），尿少，重度黄疸。血清胆红素﹥unol/L，肝功能及凝血功能检查均明显异常。尿蛋白强阳性，有较多红、白细胞及管型。严重者发生酸中毒、尿毒症、肝性脑病。死亡原因：急性肾功能衰竭、肝功能衰竭、严重出血。
黄疸出血型三度表现
4、脑膜脑炎型以脑膜炎或脑炎症状和体征为特点，在钩体起病后2～3出现头痛加重，烦躁、甚至恶心呕吐，颈有抵抗感，克尼格征阳性等脑膜炎症状和嗜睡、神志不清、谵妄、瘫痪、抽搐和昏迷等脑炎表现。重者可发生脑水肿、脑疝与呼吸衰竭等。
脑脊液检查：压力增高，蛋白稍增加，白细胞一般在×/L以下，淋巴细胞为主，氯化物正常，糖多正常，脑脊液钩体培养阳性率较高。
5、肾衰竭型主要表现为蛋白尿和少量细胞和管型。仅严重病例出现氮质血症，少尿和无尿，甚至肾功能衰竭。但多数肾功能不全均并发黄疸出血型，并为其致死主要原因。单独肾衰竭型较少见。
（三）恢复期
多数病人经2周左右热退后痊愈，但少数病人在发热消退恢复后可能出现下列后发症。
1．后发热 是迟发型变态反应。发生在经治疗或病情自然缓解1～5日后，出现发热38℃左右，持续1～2日自退。血嗜酸性粒细胞增多。
2.眼后发症见于波摩那群钩体，于热退1周至1月左右表现为巩膜表层发炎、球后神经炎或玻璃体混浊，以虹膜睫状体炎、脉络膜炎或葡萄膜炎为多见。有怕光、眼红、眼痛及视力模糊等症状，预后良好，反复发作可引起失明。
3.反应性脑膜炎少数在后发热期同时出现脑膜炎症状；但脑脊液钩体培养阴性，预后良好。
4.闭塞性脑动脉炎见于波摩那群钩体流行后2～5个月，表现为偏瘫、失语、反复短暂肢体瘫痪。脑血管造影表现为脑基底部多发性动脉狭窄。
1.血常规检查白细胞总数和中性粒细胞略高或正常，血沉增高。
2．尿常规检查大多数病人有轻度蛋白尿，镜检可见红细胞、白细胞或管型。
3．特异性检查
（1）病原体检查 早期可从病人血、尿、脑脊液中经差速离心以后，用暗视野法检查钩体。也可在发病1周内抽血接种于柯氏培养基，培养1～8周出结果，阳性率20%～70%，由于培养时间长，对急性期病人帮助不大。
（2）分子生物学检查应用多聚酶链反应（PCR）可特异、敏感、简便、快速检测全血、血清、脑脊液、尿液中的钩体DNA。适于钩体病发生血清转换前的早期诊断。
4.血清学检查
（1）显微凝聚试验（MAT）检查学血清中存在特异性抗体，在病后1周出现阳性，逐渐增高，以超过1：效价为阳性。流行区常以2周间隔时间，效价增高4倍以上为阳性。阳性可确定诊断。
（2）酶联免疫吸附试验（ELISA）特异性和敏感性均高于显微凝聚试验，用此法检测钩体的IgM抗体，对早期诊断有重要价值。
[诊断]
1.流行病学资料流行地区、流行季节、易感者在近期（20日内）有疫水接触史。
2.临床表现急性起病且有三症状（发热、酸痛、全身软）和三体征（眼红、腿痛、淋巴结肿大）的早期中毒症候群者；或并发肺出血、黄疸、肾损害、脑膜脑炎。
3.实验室检查血中白细胞数略高，血沉加快，尿常规异常，特异性血清检查或病原学检查阳性。
4.排除类似疾病。
（一）流感伤寒型应与下列疾病鉴别
1.败血症有局部感染灶或迁徙性化脓病灶，结膜充血和腓肠肌压痛少见，血、骨髓培养有细菌生长。
2.伤寒起病缓慢，体温呈逐日阶梯状上升，白细胞减少。血、骨髓培养有伤寒杆菌生长，血肥达反应阳性。
（二）黄疸出血型应与下列疾病鉴别
1.肾综合征出血热以10～12月为高峰，无疫水接触史，结膜充血伴有明显水肿，皮肤出血多位于腋下等处，早期尿蛋白显著，且有“三红”、“三痛”表现和五期经过。
2.急性黄疸型病毒性肝炎起病缓，消化道症状突出，肝区胀痛，肝功能损害显著，肝炎病毒标志物检测阳性。
3.急性溶血性贫血急起寒战、高热、尿呈酱油色，病前有吃蚕豆或使用某些药物的病史，血红蛋白及红细胞降低，网织红细胞增多，无热病容、出血倾向、肌肉压痛、疼痛等。
（三）肺出血型应与下列疾病鉴别
1.肺结核和支气管扩张咯血曾有结核病和支气管扩张病史,多无急性发热等症状，X线检查可见肺结核阴影和支气管扩张影像。
2.大叶性肺炎畏寒、高热、胸痛、咳嗽、咳铁锈色痰。有肺实变征，白细胞及中性粒细胞显著增多，胸部X片见大片阴影。
（四）脑膜脑炎型应与各种脑膜炎鉴别
化脓性脑膜炎、病毒性脑炎和结核性脑膜炎均无疫水接触史，全身酸痛、腓肠肌压痛等不显著，无结膜充血和腹股沟淋巴结肿大。脑脊液检查、病原体分离和血清免疫学检查对鉴别有助。
[治疗要点]
原则：“三早、一就地”
早发现、早诊断、早治疗
就地治疗。对各型钩体病强调早期发现、早期诊断、早期治疗和就地抢救为原则。
（一）病原治疗
1.青霉素首选药物，有直接杀死病原体作用。成人剂量为40万u，每6～8小时肌注1次，5～7日1疗程。但治疗首剂后发生赫氏反应较多。为减少赫氏反应，宜采用小剂量、分次给药方案，即青霉素首剂5万u肌注，4小时后再肌注5万u，再过4小时开始给予20～40万u肌注，每6～8小时肌注1次，至热退后3日，疗程为5～7日。赫氏反应：是一种青霉素治疗后加重反应，多在首剂青霉素治疗后半小时至4小时发生，是因为大量钩体被青霉素杀灭裂解后释放钩体毒素所致，当青霉素剂量较大时，较易发生。
其表现为：寒战、高热、头痛、全身痛、心率和呼吸增快，原有症状加重，部分病人出现体温骤降，四肢厥冷、休克。可持续30分钟至1小时。重危病人大出血时，可先静滴氢化可的松及肌肉注射镇静剂。等病情稳定后再给予青霉素治疗，以避免赫氏反应诱发肺弥漫性大出血。
2.庆大霉素能抑制钩体的繁殖，适用于对青霉素过敏者的治疗。
3.四环素疗程为5～7日。
防治赫氏反应
青霉素的小剂量与分次给药
加用氢化可的松(首次使用青霉素)
治疗：
镇静剂：度冷丁、异丙嗪、氯丙嗪
激素：氢化可的松等。
（二）对症治疗
1.赫氏反应尽快使用镇静剂及糖皮质激素，心率超过次/分，适当使用强心剂。
2.肺弥漫性出血型①宜用适量镇静剂；②及早使用氢化可的松静滴；③用强心剂毒毛旋花子甙K、西地兰；④抗生素；⑤止血；⑥吸氧。
3.黄疸出血型除用青霉素外，加强护肝、解毒、止血治疗，参考急性黄疸型肝炎治疗。肾功能衰竭注意维持水、电解质、酸碱平衡，及时采用血液透析、腹膜透析治疗。
4.脑膜脑炎型除适用青霉素外，参考流行性乙型脑炎的治疗。
（三）一般治疗
早期卧床休息，易消化、高热量饮食，维持水、电解质平衡，补充维生素，高热者给物理降温。
（四）后发症治疗
1.后发热、反应性脑膜炎采取简单对症治疗，短期即可缓解。
2.眼后发症使用青霉素同时扩瞳、热敷，可的松滴眼或结膜下注射氢化可的松，口服维生素及血管扩张药等。
3.闭塞性脑动脉炎大剂量青霉素联合肾上腺糖皮质激素治疗，辅以血管扩张药物等。有瘫痪，可采用针灸、推拿等康复治疗。
灭鼠、防鼠、管理好猪、犬及注射钩体疫苗是减少发病和防止流行的关键。
（一）控制传染源
1.灭鼠野鼠是稻田型钩体病流行的主要传染源，宜采用各种方法消灭野鼠。
2.猪的管理圈养积肥，不让猪粪、尿污染阴沟、稻田、河流、水井等水源，在流行区加强病畜检查和治疗，对猪预防接种。
3.犬的管理消灭野犬，栓养家犬或不养犬。
4.病人的管理及时隔离治疗，对血、尿、痰严格管理。
（二）切断传播途径
1.改造疫源地开沟排水，消除死水；防洪排涝，收割前放干田中积水。
2.环境卫生和消毒牲畜饲养地和屠宰场应搞好环境卫生和消毒工作。
3.注意防护流行地区、季节，避免在池塘、水沟嬉戏、游泳、捕鱼，工作需要时，可穿长筒橡胶鞋，戴橡皮手套。
（三）保护易感人群
1.预防接种采用多价钩体疫苗接种，对易感人群在钩体流行前1个月完成疫苗接种，1个月后产生免疫力，可维持1年。
2.药物预防对高度怀疑钩体感染者，可每日肌注青霉素80～万U，连续2～3天，或口服多西环素mg,每周1次。
钩端螺旋体病自测题
A1型题
1.钩体病毒力最强的类型是
A.波摩拿群B.犬群C.七日热群
D.流感伤寒群E.黄疸出血群
2.对于钩体病，下列哪项说法是错误的
A.是动物源性传染病B.主要传染源是黑线姬鼠和猪等
C.脑动脉炎是后发症之一D.肾功能衰竭是本病主要死亡原因之一
E.其发病是由于钩端螺旋体对血管的直接损伤
3.钩体病的临床表现及严重程度与下列哪种因素无关
A.钩体型别B.钩体毒力C.钩体数量
D.机体个体反应差异E.年龄及性别
A2型题
4.男性，26岁，农民，发热，全身酸痛、乏力4天入院。查体：T38.5℃，球结膜充血明显，腹股沟淋巴结如蚕虫大小伴压痛，腓肠肌压痛。病人应首选何种药物处理
A.青霉素G40U肌注B.青霉素G80万U肌注
C.氯霉素静滴D.庆大霉素静滴E.阿莫西林口服
A3型（5～7共用题干）男，17岁。7天前出现畏寒、高热、头痛、全身乏力。2天前出现尿黄、尿量减少，约ml/d。体检：T39.5℃，P次/分，R30次/分,BP/70mmHg，明显黄染,双眼结膜充血，双侧腹股沟淋巴结肿大、压痛。总胆红素umol/L，余检查正常。
5.该病人最可能诊断是
A.病毒性肝炎B.钩体病黄疸出血型
C.钩体病肺出血型D.伤寒E.急性溶血性贫血
6.病人肌注青霉素15min后出现寒战、体温进一步升高达41℃，头痛、全身痛加重，呼吸急促40次/分，心率次/分，血压80/60mmHg，双肺可闻及湿啰音。首先应考虑哪种可能
A.青霉素过敏反应B.钩体病合并败血症C.钩体病合并肺出血D.赫氏反应E.钩体病合并感染性休克
7.此时正确的处理措施是
A.停用青霉素B.使用抗生素C.抗休克
D.使用镇静剂、肾上腺皮质激素及强心剂E.暂时观察
A4型题（8～10题共用题干）
男性，20岁，农民。夏季游泳后高热3天，乏力、头痛、全身酸痛明显，尿少、尿黄如浓茶，急诊就诊。查体：体温39.5℃，呼吸促，颜面潮红，腓肠肌压痛明显，拒按，肝区叩痛。
8.采集病史时应特别注意询问的是
A.流行病学史、疫水接触史
B.既往病史C.吸烟史D.手术外伤史
E.家族史
9.经检查确诊钩体病，青霉素G治疗3h后出现胸闷、心悸，面色发绀，神志恍惚，血压90/50mmHg。目前病人存在的最主要的问题是
A.出现赫氏反应B.出现感染性休克
C.出现闭塞性脑动脉炎D.出现反应性脑膜炎
E.出现中枢性呼吸衰竭
10.出现上述症状最可能的原因是
A.致病群、型毒力强，数量大B.病人免疫功能低下
C.未及时治疗和休息D.青霉素诱发
E.未及早给予止血药物
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