病例提供：医院林园凯老师
点评嘉宾：医院陈燕萍教授
资料整理：医院黄波涛老师
小白（内医附院）下午8:04
请问接触过鸽子吗？
林园凯医院?二木园(医院林园凯)下午8:04
没有
白玉贞内医附院放射小白（内医附院）下午8:07
脑洞大开猜个非肿瘤
侯仲军（广州医二院顾问）下午8:08
右侧额叶大片样病变，周围水肿比较轻，占位效应也比较轻。
曲水流觞（李医院）下午8:08
这个弥散有意思
无痕雪(孙强哈尔滨平房区)下午8:09
部分脑回完整，猜感染性肉芽肿病变，寄生虫？血管炎？
曲水流觞（李医院）下午8:09
肺部有炎症，猜肉芽肿病变右侧的脑膜存在强化
侯仲军（广州医二院顾问）下午8:11
疾病也比较急，我觉得应该先把神经内科的一组病变做一下鉴别。
X郑能量（郑学军临沂市院）下午8:11
考虑中枢神经系统血管炎PACNS可能，脱鞘假瘤？病灶太散，血管内淋巴瘤或淋巴肉芽肿不排除
晨光下午8:11
考虑肿瘤性病变，间变节细胞，间变少突
侯仲军（广州医二院顾问）下午8:12
胸部CT的片子能不能看一看呢？
夏乐浩下午8:13有没有可能是脓肿？
二木园(医院林园凯)下午8:15
胸部CT片子稍等，主要为肺部感染性表现。病人没有做头颅CT。
黄泽春下午8:16
栅栏样强化，水肿轻。
大海下午8:16
感觉其内条索样考虑感染性，隐球菌？待排弓形虫。
黄泽春下午8:16
胶质肉瘤，胶母的一种
碧云下午8:17
不太像脓肿
魏（医院）下午8:18
小结节融合为大结节。结合肺部需考虑脑血吸虫性肉芽肿
夏威夷的风（江西于都）下午8:20
都考虑感染啊没有老师考虑肿瘤的。
黄泽春（三九脑科）下午8:20
特殊类型的感染，待排
Scarlett（医院）下午8:20
难道是真菌？
毛毛虫爽（夏爽COO医院）下午8:21
同意肉芽肿病变，但是何种类型，比较困难吧
侯仲军（广州医二院顾问）下午8:21
胸部CT表现双下肺感染，左下肺外基底段实变，部分条索样纤维化。但一般的肺感染不会有血丝痰。
二木园(医院林园凯)下午8:23
大家主要倾向于非肿瘤性病变，主要有：感染性肉芽肿病变，寄生虫，血管炎，中枢神经系统血管炎PACNS，脱鞘假瘤，脓肿，隐球菌，真菌，弓形虫或特殊类型的感染。有也考虑为肿瘤性病变：胶质肉瘤，间变节细胞，间变少突。
黄泽春下午8:23
肉芽肿一般情况下都强化明显，多为环形强化。常见类型肉芽肿不是很符合，就怕一些罕见类型或非常不典型[呲牙]
燕（陈燕萍顾问医院）下午8:23
林园凯医院那个CT片是什么时候的?一年前的?Scarlett（医院）下午8:23
至少脑膜的强化支持感染，血糖又那么高
魏（医院）下午8:25
林园凯医院?有无脑脊液检查血吸虫抗体？
黄泽春（三九脑科）下午8:25
感觉病变还是比较弥漫，这个病例主要是弥散有点怪[调皮]
X郑能量（郑学军临沂市院）下午8:26
肉芽肿病变T2多为低信号不太符合，IGg4相关脑炎最近讨论不少啦，也要考虑
海清下午8:26
定位右侧额叶近脑表面，定性肿瘤性病变，病变边界欠清，不均匀明显强化，相邻脑膜有强化，弥散受限，考虑高级别胶质瘤，上皮样胶母可能性大！
黄泽春下午8:26
脑血吸虫病没见过[流泪]
逗乐（医院）下午8:26
lgg4就免了吧反正是非肿瘤病变
二木园(医院林园凯)下午8:27
CT约在9个月前做的
顾问-陈燕萍－南医影像燕（陈燕萍顾问医院）下午8:27
医院申永国考虑非肿瘤理由?逗乐（医院）下午8:27
肺片也不是肿瘤
顾问-陈燕萍－南医影像?增强不像侯仲军（广州医二院顾问）下午8:28
发病六天左上肢全瘫，左下肢肌力一级，这在肿瘤性病变是不多见的。
孔明义下午8:28
病变位置较为表浅，其内可见宽大脑回样结构，各序列信号极为混杂，应有钙化，赌个恶性少突胶吧
黄泽春下午8:28
我个人常规还是考虑胶母里面的胶质肉瘤，有灌注就好一点
逗乐（医院）下午8:28
猜pacns
黄波涛（义工医院）下午8:28
病灶这么大且呈团块状，占位不明显，脑组织结构还存在，不支持肿瘤性病变，且邻近脑膜增厚，首先考虑感染性病变。
黄泽春(三九脑科)下午8:29
待排一些罕见类型感染
燕（陈燕萍顾问医院）下午8:29
林园凯医院肺部病灶难道不复查吗?胆子够大的。Pakchoi（医院）下午8:29
dwi特别像非肿瘤性病变
逗乐（医院）下午8:30
特殊感染也考虑
荣下午8:30
同意，dwi有弥散受限，机体抵抗力差，考虑隐球菌感染
二木园(医院林园凯)下午8:32
常规脑脊液阴性，没有做血吸虫抗体
魏礼洲西京神外李延静下午8:32
考虑非肿瘤病变。病史不支持。感染性病变中，隐球菌需考虑，其它就是中枢神经系统血管炎。
曲水流觞（李医院）下午8:33
占位效应不是太明显。除了脑沟局部变浅，脑室基本没有受压变形。
逗乐（医院）下午8:34
有出血，隐球、血吸虫都考虑有猜中的不？
无痕雪(孙强哈尔滨平房区)下午8:34
血管炎优先考虑，其次虫肉芽肿
曲水流觞（李医院）下午8:35
裂头蚴猜了吗
二木园(医院林园凯)下午8:35
目前大家主要倾向于非肿瘤性病变，主要有：感染性肉芽肿病变，寄生虫，血管炎，中枢神经系统血管炎PACNS，脱鞘假瘤，脓肿，隐球菌，真菌，弓形虫或特殊类型的感染。有也考虑为肿瘤性病变：胶质肉瘤，间变节细胞，间变少突，上皮样胶母。
拂晓下午8:35
内部未强化的是什么？
黄泽春(三九脑科)下午8:35
原发性中枢神经系统血管炎这种大面积像肿块还是比较少，头痛症状也没有
逗乐（医院）下午8:35
不像裂头蚴
侯仲军（广州医二院顾问）下午8:35
我考虑淋巴细胞浸润性血管炎。
二木园(医院林园凯)下午8:35
肺部穿刺后就出院了，没有在我院复查胸部CT
顾问-陈燕萍－南医影像曲水流觞（李医院）下午8:37
如果是寄生虫感染，还是南方高发的病种
拂晓(成都医学院附院)下午8:37
考虑感染性病变
燕（陈燕萍顾问医院）下午8:38
我还是不理解，为什么考虑为非肿瘤病变?占位征象很明显了呀?可能是受了肺部病变的影响?
黄泽春(三九脑科)下午8:38
这个病例怎样可以排除肿瘤？所以补充一些功能检查还是有必要。
逗乐（医院）下午8:39
顾问-陈燕萍－南医影像?根本不用看肺，增强不支持肿瘤
二木园(医院林园凯)下午8:39
目前主要有：感染性肉芽肿病变，寄生虫，血管炎，淋巴细胞浸润性血管炎，中枢神经系统血管炎PACNS，脱鞘假瘤，脓肿，隐球菌，真菌，弓形虫或特殊类型的感染。肿瘤性病变：胶质肉瘤，间变节细胞，间变少突，上皮样胶母。有老师猜到接近的。
逗乐（医院）下午8:40
先说肿瘤非肿瘤？
林园凯医院?肿瘤就免了吧二木园(医院林园凯)下午8:41
非肿瘤
黄波涛（医院）下午8:41
有无隐瞒病史，如HIV等？
二木园下午8:41
没有隐瞒病史
黄泽春(三九脑科)下午8:42
那就猜个罕见类型感染，泡状棘球蚴
曲水流觞（李医院）下午8:43
泡球蚴多钙化
黄泽春(三九脑科)下午8:43
虽然T2有点高
Scarlett（医院）下午8:44
不要吧，海南喔，T2不黑
黄泽春（三九脑科）下午8:44
不典型泡棘蚴
Scarlett（医院）下午8:45
好吧，我还是觉得在真菌里可以挑一个[呲牙]
黄波涛（医院）下午8:46
病灶边界不清，DWI上在病灶边缘都有斑点状的弥散受限灶，提示病变有嗜血管性，真菌中毛霉菌或曲霉菌要注意。
黄泽春（三九脑科）下午8:46
不会是梅毒树胶肿[流泪]
逗乐（医院）下午8:46
黄泽春-三九脑科·影像?也有可能但肺上梅毒说不过去。
二木园(医院林园凯)下午8:47
目前主要有：感染性肉芽肿病变，寄生虫，血管炎，淋巴细胞浸润性血管炎，中枢神经系统血管炎PACNS，脱鞘假瘤，脓肿，隐球菌，真菌（毛霉菌或曲霉菌），弓形虫或特殊类型的感染，不典型泡棘蚴，梅毒树胶肿。肿瘤性病变：胶质肉瘤，间变节细胞，间变少突，上皮样胶母。
文sheng（汪医院）下午8:47
海南会有包虫？
黄泽春下午8:48
弥散中心散在点状受限是否提示小脓肿,T2确实有点高不符合
二木园(医院林园凯)下午8:49
海南包虫很少
逗乐下午8:49
泡棘蚴t2不像
二木园(医院林园凯)下午8:49
提到了要点
黄泽春-三九脑科·影像黄泽春下午8:49
还是特殊类型或者不典型感染
文sheng（汪医院）下午8:49
这个病例是感染，但不是寄生虫，可能为有一种特殊的感染，细菌的
曲水流觞（李医院）下午8:52
肺吸虫？
文sheng（汪医院）下午8:52
不是毛霉菌，那个症状很重
黄波涛（医院）下午8:52
昨晚感染群里读了一个少见的脓肿（铜绿假单胞菌），糖尿病也是好发人群。
文sheng（汪医院）下午8:53
假单症状会比较严重
无痕雪(孙强哈尔滨平房区)下午8:53
克雷伯？
文sheng（汪医院）下午8:53
记得一年苏州全国放射年会读过一例特殊感染那例弥散就是这样好多斑片状高信号
黄波涛（医院）下午8:54
肺克相对常见，脑克没见过
悠悠下午8:58
肺里的一种细菌我乱猜的，觉得不像肿瘤，也不知到底是啥病
无痕雪下午8:59
流感？
黄波涛（医院）下午9:00
球孢子菌病？
二木园(医院林园凯)下午9:00
不是
文sheng（汪医院）下午9:00
开吧！那么多病原体。
无痕雪(孙强哈尔滨平房区)下午9:00
这个肯定引发的血管炎
二木园(医院林园凯)下午9:01
（颅内）大脑脓肿免疫组化：Vim（+），GFAP（+），S-局部(+)，CD68局部（+），P53（-）Syn局部（+），CD34（血管+），NSE（-），Ki-67（5%），LAC淋巴细胞（+）。引流液细菌培养：鼻疽伯克霍尔徳氏菌。鼻疽伯克霍尔菌是类鼻疽病的病原菌，能引起热带和亚热带地区的人畜共患病。本病的流行有明显的地域性。临床表现复杂，无特殊性。分急性败血症型、亚急性型、慢性型及亚临床型。急性败血症型常伴多处化脓性损害，慢性者有类似空洞型肺结核表现。急性肺部感染是最常见的感染类型。
侯仲军（广州医二院顾问）下午9:02
这个人免疫功能方面有没有问题？
二木园(医院林园凯)下午9:03
没有特殊
侯仲军（广州医二院顾问）下午9:03
那他有没有和宠物密切接触的情况呢？
黄波涛（医院）下午9:04
伯克氏菌属(伯克氏菌)，又译伯克霍尔德菌(学名Burkholderia)，是伯克氏菌科的一个属，这个属下最出名的有鼻疽伯克氏菌(B.mallei)，是一种会在马或其他相关动物身上引起马鼻疽的病菌;属下亦有引起类鼻疽的类鼻疽伯克氏菌(B.pseudomallei)及引起人类肺部囊肿性纤维化感染的洋葱伯克氏菌(B.cepacia)。伯克氏菌属是假单胞菌属的一部分，它表面上是革兰氏阴性菌、富有运动性及好氧性的棒状细菌。
侯仲军（广州医二院顾问）下午9:08
胸部ct当中也看不到什么特异性的改变。
黄泽春下午9:09
这例主要诊断上还是弥散有非常有提示意义，这种弥散不是常见肿瘤弥散表现
燕下午9:10
黄泽春-三九脑科·影像是的，弥散奇怪
黄泽春下午9:10
如果没有这种弥散还是非常符合肿瘤的
侯仲军下午10:11
北回归线在从化，那广州也应该算亚热带吧。所以以后我们也得小心点儿“伯克氏菌属(伯克氏菌)，又译伯克霍尔德菌(学名Burkholderia)”。不知道这个病在肺部有什么特征吗？
二木园(医院林园凯)下午10:17
我们这里也只是发现个例，从这例来看就是肺部的斑片状和条索状阴影，和一般的感染不好鉴别
侯仲军（广州医二院顾问）下午10:19
临床症状呢？
二木园(医院林园凯)下午10:23
例有咳嗽、咳血丝痰。
侯仲军（广州医二院顾问）下午10:23
只能给我们一些提示不是普通的感染。
人生如梦（江桂华CEO广东省二医）下午10:40
第一个病例非常好，不是好在罕见细菌类型，而是脓肿DWI表现为点条状弥散受限，跟一般的脓肿弥散改变不一样，原因呢？我想或许跟时期有过，脓肿早期为脑炎期，时间在起病一周内，进入第10天才形成包膜期，表现为我们常见的DWI明显大范围弥散受限。此例发病6天，应该属于脑炎晚期，故DWI仅呈散在点条状高信号，此期易误诊为炎性肉芽肿性病变、血管炎及肿瘤
文sheng（汪医院）上午7:54
第一例DWI特点可能也与其感染的类型有关
曲水流觞（李医院）上午8:03
沿白质纤维走行的微脓肿
侯仲军（广州医二院顾问）上午8:04
就第一例脑部改变来说，我始终觉得病变的大小与占位效应不匹配，这可能可以作为我们鉴别肿瘤和非肿瘤性病变的一个切入点。病理上诊断脑脓肿，但从影像学上呢，脓肿壁还没有完全形成，也就是还处在炎症期。脑梗塞、脑炎和脑肿瘤的占位效应还是有区别的。
编辑：李福兴