胰胆肿瘤多学科（MDT）研讨会
年05月10日（周一）下午14:00-15:30，医院门诊大楼七楼第二会议举办了胰胆肿瘤多学科第次研讨会，会议由普外科邵成浩主任主持，与会者包括：消化内科宁北芳副教授，肿瘤科焦晓栋副教授，病理科李彬彬主治医师，以及普外科、肿瘤科、消化内科、病理科等科室的医生。此次会议共讨论胰胆外科3例住院病例及1例门诊病例。
病例讨论
一、赵越超住院医师：梗阻性黄疸1例患者74岁男性，10天前无明显诱因出现巩膜黄染，小便颜色加深，四肢乏力，无泡沫尿，无发热，无恶心、呕吐，无腹泻、黑便，医院就诊，予MRCP（-04-24）提示：胆囊增大、胆道系统、主胰管扩张、十二指肠乳头增大，上腹部增强CT（-04-25）：十二指肠乳头增大伴胆道低位梗阻，胆道系统、主胰管扩张，胆囊增大，肿瘤性病变可能。PET-MR：胰头肿块：FDG摄取增高，考虑胰腺癌可能性大；胰体、尾萎缩：胰管及肝内外胆管明显扩张，胆囊积液，慢性胆囊炎。遂来我院就诊，-04-27于我院局麻下行超声胃镜提示肝内外胆管扩张，IPMN？予穿刺胰头部胰管内抽提送检查病理提示腺癌细胞，存手术指征，转入我科，予05-06行PTCD减压。-05-06查：总胆红素91.6umol/L，直接胆红素60.0umol/L，间接胆红素31.6umol/L，丙氨酸氨基转移酶58U/L，门冬氨酸氨基转移酶52U/L，CA19-.93U/ml。心电图诊断：1.窦性心律2.完全右束支阻滞3.左前分支阻滞4.T波改变。
消化内科宁北芳副教授：患者于我院行超声内镜检查，内镜下见十二指肠乳头隆起，表面黏膜尚完整，超声内镜下扫查见胰管内多发实性多回声，胰管内多发实性低回声，较大者位于胰头部，大小约为24×19mm及20×14mm，胰管内透声差，胰管扭曲扩张，最宽处约10mm，胰腺回声大致正常，胆总管受压扩张，直径约19mm，肝内胆管扩张明显，结合PET-MR及病理穿刺结果，考虑IPMC可能。
病理科李彬彬主治医师：IPMN病理组织学表现可见囊性扩张的胰管衬以高柱状粘液上皮细胞，形成具有纤维血管轴心的真性乳头结构，根据细胞形态分型可分为胃型、肠型、胰胆管型、嗜酸型。最常见亚型为肠型（50%），可产生粘蛋白（MUC-2）阻塞主胰管，导致胰腺炎的发生。肠型IPMN最有可能进展为胶样癌，而胃型和胰胆管型则更易进展为小管癌，胶样癌与小管癌相比更具惰性。KRAS和GNAS突变是侵袭性IPMN在恶性进展中最常见的过程。GNAS突变与胶样癌相关，KRAS突变则与小管癌相关。
胰胆外科邵成浩主任：结合患者临床表现及影像学、病理学检查，目前诊断基本明确，考虑胰头恶性肿瘤，IPMC可能性大。需行胰十二指肠切除术治疗。IPMN根据病变累及范围分为三种：MD（Mainduct，主胰管型）型，BD（Branchduct）型以及同时累及MD和BD时的混合型。这种分类方法和预后直接相关：MD型的平均恶变率为70%（57%～92%），而BD型则为25%（6%–46%）。同时入院后检查发现该患者完全右束支阻滞并左前分支阻滞，术前需请心内科会诊，必要时放置临时起搏器对症治疗。
二、赵天磊住院医师：胰头癌伴肝转移1例患者65岁女性，6月前无明显诱因出现上腹部隐痛不适，伴有食欲不振，无背部，无恶心、呕吐，无发热、头痛，无消瘦、乏力，未予重视。2月前，患者进食后出现右上腹疼痛不适，呈绞痛样，伴有腰背部疼痛，无恶心、呕吐、发热、寒战等不适，医院就诊，查腹部B超提示：胆囊结石伴胆囊炎，遂予抗炎、抗感染等对症治疗，后症状缓解。-04-20患者因中耳炎口服甲泼尼龙片两日后出现上腹部不适，恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无头晕心慌、无黑便、呕血、无发热。医院就诊，行电子胃镜提示：十二指肠球部溃疡。上腹部MRI平扫+增强提示：胰腺头颈部占位，考虑胰腺癌可能，十二指肠来源肿瘤不能完全除外；脾静脉、肠系膜上动脉及上静脉改变，肿瘤侵犯可能大；肝内多发占位，考虑转移；肝内外胆管及胰管明显扩张。肿瘤指标：CA19-U/ml、癌胚抗原35.45ng/ml。予保肝、补液、抑酸等对症支持治疗，症状无明显缓解，现为进一步诊治，门诊以“胰头占位”收入院。患者自患病以来，一般状况较差，体重减轻5公斤，饮食不振，近十日无大便，小便正常，睡眠不佳。入院后查体：全身皮肤、巩膜轻度黄染，上腹部扪及包块，大小约15*10cm，形态不规则，质地较硬，活动度差，无压痛，无搏动。余无明显阳性体征。AFP3.74ug/L、CEA44.13ug/L、CA19-.80U/mL、CA.77U/mL、TB43.9umol/L、DB28.5umol/L、ALTU/L、ASTU/L、γ-GTU/L。上腹部增强CT示：胰头部伴肝脏多发转移。电子胃镜示胃窦部扭曲，幽门管狭窄，考虑肿瘤侵犯十二指肠可能；慢性胃炎。超声胃镜示胰头占位，癌可能。
消化内科宁北芳副教授：患者今日行超声胃镜检查，可见胃窦部扭曲，幽门狭窄，纵轴超声无法通过。予胃窦部扫描，可见胰头部低回声占位，边界不规则，范围约62×55mm，后方胰管扩张，直径5mm，病变累及十二指肠，肠腔狭窄。遂予以22G穿刺针穿入胰头部及肠壁低回声内部，反复抽提，取少量组织及细胞送检。
肿瘤科焦晓栋副教授：患者影像学显示胰头内见一等低密度软组织肿块影，长径约7.2cm，边界不清，增强扫描病灶呈乏血供，胰管未见明显扩张。腹腔内及腹膜后见数个肿大淋巴结影，最低长径约2.1cm，增强扫描轻度强化。肝脏内多发大小不等的低密度结节影，最大者长径约2.5cm，增强扫描呈轻度环形强化，考虑胰头癌，伴肝脏多发转移。
胰胆外科邵成浩主任：结合患者临床及影像学表现，目前诊断基本明确，为胰头癌伴肝脏多发转移可能性大。无根治性手术机会，需待穿刺病理结果反馈后，行化疗治疗。同时，患者肿瘤侵犯胃窦幽门及十二指肠，导致上消化道有梗阻症状。建议加做上消化道碘水造影明确梗阻及胃肠道功能情况，并建议放置鼻空肠营养管予以肠内营养治疗。同时与家属沟通，是否行消化道支架置入术，解除梗阻症状。
三、郑明辉住院医师：阻塞性黄疸合并卵巢混合性占位1例患者68岁女性，1月前无明显诱因下出现上腹部不适伴面色、巩膜黄染，-04-11医院就诊，腹部CT示：胆管下段高密度结节伴肝内胆管明显扩张，胆总管多发结石，胆囊炎。-04-15至我院行MRCP示胆总管下段异常信号，考虑肿瘤可能，伴肝内外胆管广泛扩张，胆囊肿大、胆汁淤积。2、胆囊炎、胆囊多发结石。阴道超声示：右侧卵巢混合性占位42x32mm（畸胎瘤？）。于-04-29以”阻塞性黄疸“收入我院消化内科，查MRCP(我院/4/15):1、胆总管下段异常信号，考虑肿瘤可能，伴肝内外胆管广泛扩张，胆囊肿大、胆汁淤积，建议上腹部MR平扫+增强检查。2、胆囊炎、胆囊多发结石。超声内镜引导下胆管下段肿物穿刺活检，结果回报：“胆总管下端占位穿刺”见极少量异型腺上皮。上腹部增强CT及MRI示：胆总管下段占位伴肝内外胆管梗阻性扩张，胆囊体积增大；PTCD术后；肝右叶钙化灶；胆囊多发结石；副脾。-04-21行ERCP术，术中见胆总管上段明显扩张，下段狭窄严重，留置胰管支架、鼻胰管，后急行PTCD引流术，及抗感染治疗，术后患者黄疸及胆红素较前明显好转，后患者无明显诱因下出现体温升高至39.0℃伴畏寒寒战，急查血示血象及感染指标升高，血培养示革兰氏阳性球菌感染，予加用替考拉宁抗感染，后患者体温降至正常。现为求进一步诊治，以“胆总管下段占位”转入胰胆外科。-05-07查TB46.2umol/L，DB24umol/L，ALTU/L，AST84U/L，γ-GTU/L，AKPU/L，CA19-.40U/ml。患者自患病以来，一般状态较差，体重1月内下降约8斤。
消化内科宁北芳副教授：患者为妇产科转入我科患者，我科行超声胃镜检查，内镜下十二指肠球降交界后壁见1.0*0.8cm浅溃疡，表面覆污秽苔。十二指肠乳头隆起。超声内镜下见末端胆管内实性低回声占位，大小约20*19mm，边界清晰，中下段胆管内絮状低回声集聚。胆总管扩张，直径约18mm。病变压迫胰管，胰管扩张，直径约4-5mm，胰腺回声大致正常。考虑胆总管内实性低回声，恶性肿瘤可能性大。
胰胆外科陈丹磊副教授：我院上腹部增强CT及MRI示胆总管下段局部管壁增厚、管腔狭窄，似见软组织影，增强扫描明显强化。结合患者临床表现，考虑胆总管下段恶性肿瘤可能性大。同时患者妇产科查阴道超声示：右侧卵巢混合性占位42x32mm，考虑畸胎瘤可能。此二者均需手术治疗。
胰胆外科邵成浩主任：结合患者临床表现及影像学检查，目前考虑胆总管下段占位，恶性可能性大。且患者有梗阻性黄疸，经PTCD减黄治疗后，现肝功能尚可，可近期行手术治疗。结合患者考虑右侧卵巢占位，畸胎瘤可能，建议完善下腹部增强CT，明确卵巢占位情况，术前与妇产科医师沟通手术方案，是否先行腹腔镜下右侧卵巢切除术后再开腹行胰十二指肠切除术治疗。
四、冀蒙主治医师：右乳及纵膈神经内分泌肿瘤术后1例患者48岁女性，-03-05因“发现右乳肿物5天”医院就诊，查体：右乳12点钟距乳头3cm可及一肿块，2×2cm，质硬，边界欠清，活动度可。乳腺B超：右乳外上可见一肿物21×16mm，BI-RADSIva级。乳腺钼靶：示右乳肿物，考虑良性可能性大，右乳外侧肿物，考虑良性或淋巴结，BI-RADS分类左1右4A。锁骨上B超：双侧锁骨上多发低回声光团（考虑淋巴结肿大）。胸部CT平扫：双侧腋窝多发小淋巴结，前纵隔肿块。遂于-03-07行右乳区段切除术+带蒂复合组织瓣成形术。术后病理提示右乳区段神经内分泌癌；实性乳头状癌。CK7-，ER-，PR-，Her2-，P63-，CK14-，Calponin-，CK5/6-，Ki-67约60%+，Vim-，CK+，EMA灶弱+，CD56+，Syn+，SOX-10-，CgA+，Actin-，SMA-，LCA-，TIF-1-，TLE-1-，Fli-1-，CD34-，S--。-03-25复查PET-CT示：前上纵隔不规则肿块，代谢高；左侧锁骨上区及右侧腋窝多发软组织结节，部分代谢增高，考虑淋巴结恶性病变（转移可能）。-03-25病理会诊（河南省抗癌协会）：右乳神经内分泌癌。遂于-03-26行右乳保留乳房保留腋窝乳腺癌根治术+前哨淋巴结活检术+带蒂复合组织瓣成形术。术中及术后病理均提示未见明确癌残留，前哨淋巴结（0/6）阴性。-04体检发现纵膈占位，遂于-04-16行胸腔镜辅助下前纵隔肿瘤切除术+颈部淋巴结活检术。术后病理：纵隔低分化癌，考虑乳腺来源。CK5/6-，P40-，CAM5.2+，CD56+，CgA部分+，Syn部分+，TIF-1-，CK19-，TdT-，CD3点状+，E-CAD+，ER-，PR-，AR-，CerBb2-，GATA3-，Maglob+，GCDFP--，P53(10%+)，Ki-67(30%+)，CD5(淋巴细胞+)。-05-29复查PET-CT（Ga68）示：前上纵隔及右锁骨下区DOTATOC摄取增高淋巴结考虑转移可能。-05-31医院病理会诊提示：右乳神经内分泌癌，ER-，PR-，HER2(0)，AR-，GCDFP15-，Mammaglobin-，CgA+，Syn+，Ki-67(+10%)，结合HE形态与免疫组化表型符合神经内分泌癌，考虑转移性可能大；纵隔浸润性癌，ER-，PR-神经内分泌癌，排除转移可考虑原发。-07-05于外院复查，一般情况可，饮食可，体重稳定。查体：右侧锁骨上可及一枚肿大淋巴结，直径1.5cm，无触痛，边界清楚，左侧锁骨及双侧腋窝未及肿大淋巴结。胸部CT（长海）：双腋下、纵隔多发小淋巴结，右锁骨上窝淋巴结稍大。遂于-7-5至9-28行EP方案（VP-mgd1-3+DDP40mgd1-3）化疗4周期，C3化疗后复查胸部CT评估疗效为SD。-11-19外院MDT讨论后诊断：纵隔神经内分泌癌术后复发，右乳、锁骨上、腋窝淋巴结转移。建议：1.二线方案化疗+抗血管生成药物联合治疗，并可联合生长抑素类似物治疗；2.若全身病情稳定，可考虑放疗。遂于-12-04至-01-19针对纵隔病灶行放疗，共46天。-11-25复查发现左乳肿块，胸部CT平扫：较前相仿。乳腺钼靶：左乳外象限腺体边缘可见局灶不对称密度影，1.0×0.9cm，未见明显可疑钙化影，建议活检。头颅+乳腺增强MRI：双乳多发结节，大者位于左乳外象限，BI-RADS6类；双侧腋窝多发淋巴结。活检病理：（左乳3点）神经内分泌癌，AR(1%)，CerB24B5(0)，CK5/6(-)，EGFR5B7(灶+)，ER(SP1)(1%)，Ki-67(30-9)(40%)，PR(1E2)(1%)，CK(-)，CD56(+)，CgA(+)，Syn(+)。（右锁骨上淋巴结）软组织内癌浸润/转移，神经内分泌癌，CK(+)，CK7(-)，GATA-3(-)，GCDFP-15(-)，Mammaglobin(-)，ER(1%)，PR(1%)，CerbB2(0)，CK5/6(-)，EGFR(小灶+)，CD56(+)，Syn(+)，Vimentin(-)，Ki-67(40%)。-12-22外院复查乳腺B超：左乳外象限实性结节，BI-RADS4c类；右侧锁骨上、双侧锁骨下及双侧腋下淋巴结肿大，转移可能大。血：CA、CA、NSE、CEA均（-）病理会诊（中肿）：（右锁骨上淋巴结）转移性神经内分泌癌，ER(-)，Ki-67(+，30%)，HER2(-)，GATA3(-)，GCDFP15(-)，Mammaglobin(-)，PR(个别+)，Vimentin(-)，Syn(+)，ChrA(+)，CD56(+)，CK5/6(-)，AE1/AE3(+)；（左乳3点）浸润性神经内分泌癌，免疫组化同（右锁骨上淋巴结）。遂予以开始按EC方案化疗（吡柔比星脂质体60mgd1+环磷酰胺1gd1）。-01-29复查乳腺B超：左乳外象限实性结节，BI-RADS4c类，较前略小；右颈4区、颈根部气管前方、右颈6区，双侧锁骨下及双侧腋下淋巴结肿大，转移可能大，大者较前缩小；腹部未见异常。胸部CT：左乳腺体外象限局部腺体致密，大致同前；双侧腋窝、胸肌间多发小淋巴结，大者短径约0.6cm。-03-19复查乳腺B超：左乳外象限实性结节，BI-RADS4c类，同前相仿；右颈4区、颈根部气管前方、右颈6区，双侧锁骨下及双侧腋下淋巴结肿大，转移可能大，右腋窝较大者较前略缩小，余同前相仿；腹部未见异常。胸部CT平扫：左乳腺体外象限局部腺体致密，大致同前；双侧腋窝、胸肌间多发小淋巴结，大者短径约0.7cm，较前略饱满；双肺散在小结节，部分同前相仿，部分较前饱满，现大者约0.7cm。乳腺增强MRI：左乳外下象限结节，分叶状，1.1×1.0cm，蒙片呈等信号，T2呈稍高信号，DWI呈高信号，增强早期可见强化，TIC呈“平台型”，倾向恶性，BI-RADS5类；双侧胸肌下、前纵隔、右侧内乳区淋巴结，大者短径约0.5cm。-04-26复查PET/CT（F18）：左侧乳腺癌活性灶；胸骨后转移结节，两肺散在小结节，转移带排；右侧锁骨区及腋窝淋巴结转移；骶前高代谢灶考虑转移；纵隔肿瘤术后活性存在可能。PET-CT（Ga68）：左乳外下象限放射性摄取轻度增高；右侧锁骨区淋巴结转移；双侧腋窝、胸骨后、骶前放射性摄取轻度增高淋巴结，转移带排。
病理科李彬彬主治医师：患者病理组化是完全支持神经内分泌癌的。乳腺角度来说，乳腺癌神经内分泌癌三阴性，相较阳性来说以后较差，但乳腺癌神经内分泌癌往往并非乳腺导管上皮来源。结合患者多次会诊病理，考虑纵膈原发神经内分泌癌可能，而初始发现的乳腺肿瘤考虑为转移可能。患者免疫组化并未做P53，若P53阳性则更倾向为癌，不过患者病理形态学上基本符合癌诊断。
肿瘤科焦晓栋副教授：一般来说神经内分泌癌Ki-67较高，病情进展迅速。该患者虽然病程中多部位发生肿瘤，病理报告证实神经内分泌癌，但是患者多次病理Ki67指数都并非很高。而且患者曾行标准的EP、EC方案化疗，患者肿瘤SD，对治疗并非非常敏感，而多数神经内分泌癌经化疗后肿瘤可缩小。结合患者病程较长，因此综上该患者并非典型神经内分泌癌表现。患者可建议行可邦基因检测，对其进行算法检测，评估原发灶。基因检测上可