胰腺炎与胰腺肿瘤的超声图像与详细分析
ElizabethHuynhDVM
CliffordR.BerryDVM,DACVR
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本文和《9张图片带你在超声中找到胰腺左叶、右叶和胰体》为同一篇文章的上下部分，请配合共同阅读。
#胰腺超声检查中的异常情况
犬猫胰腺最常见的问题就是胰腺炎。胰腺炎的超声成像特点非常多变，取决于胰腺炎的严重程度、波及范围以及胰腺和胰腺周围的组织的病变时间长短。由于胰腺的超声特征可能是正常的，所以通过超声发现胰腺炎比较困难。胰腺的超声检查正常并不能排除胰腺炎。
对于急性胰腺炎病例，胰腺可能会增大、呈现低回声以及边缘浑圆或不规则。周围的肠系膜脂肪呈现高回声和高密度，而且发炎的胰腺区域常有少量至中等的回声性积液（图10），这代表腹膜炎和/或脂肪皂化，脂肪皂化又名脂肪组织炎。
胰腺周围肠系膜脂肪的皂化可能是胰酶局部释放造成的，可能会导致胰腺周围多灶性营养供应障碍而发生矿化，形成小型高回声性阴影结构（图11）。
图10重症胰腺炎患犬的胰腺肿大，表现为中远场的一个界限不清的低回声肿块（PA），其周围不规则边缘的高回声肠系膜（ME）符合脂肪皂化和腹膜炎（图A）的特征。彩色多普勒检查显示胰腺肿块内未见血流，与坏死特征一致。图B是一只胰腺炎患猫的胰腺轮廓不清，胰腺组织肿大且无回声（PA），周围的肠系膜（ME）回声增强。这同样符合胰腺炎相关的局灶性腹膜炎和脂肪组织炎的特征。在发炎胰腺和肠系膜的深部，由于严重的区域性脂肪组织炎使超声束（AT）显著衰减。
图11这是继发于胰腺炎的脂肪皂化区域内的营养不良性矿化（白色箭头/MI，以及远端声影）。降十二指肠（DD）被液体扩张，符合继发于当前胰腺炎的肠梗阻特征。PA，胰腺；PV，门静脉。
十二指肠和/或胃壁可因该区域继发性炎症而增厚。还可能出现十二指肠局灶性麻痹性肠梗阻和十二指肠褶皱（图12）。这些病患的胃肠道壁层会发生改变，但不会像胃和十二指肠的肿瘤病例那样完全丧失壁层结构。结肠很少出现病变（升结肠或横结肠）。
图12.右叶胰腺炎患犬可见降十二指肠的波纹状褶皱。十二指肠因周围胰腺的炎症而呈波纹状。由于局灶性脂肪组织炎和腹膜炎，十二指肠深部的肠系膜呈高回声。
有一些犬猫的超声检查结果滞后于临床症状，最初的超声检查可能是正常的。反过来，连续复查超声可能会发现持续存在的严重病变，而此时临床病情已经好转，动物重新开始进食。
此外，胰腺炎可由胰腺肿块引起，因此老年动物在胰腺炎2周后复查可能有助于评估是否存在胰腺肿瘤。
有文献报道猫胰腺炎与肝脏脂质沉积、炎性肠病和胆管肝炎并发。胰腺炎伴发炎性肠病和胆管肝炎是猫的常见病理，即猫三体炎。在猫胰腺炎中，应仔细检查肠道和肝脏是否同时出现异常。
在坏死性胰腺炎的病例中，可以看到出血和坏死的低回声至无回声区。我们可以使用彩色多普勒仪或能量多普勒仪来评估胰腺病变区域的血流情况，以排除坏死性胰腺炎的可能性，尽管运动伪影常常使我们难以对这些有前腹部疼痛的动物进行精确的彩色多普勒检查。
胰腺炎的后遗症可能包括胰腺囊肿（潴留性囊肿或假性囊肿）或脓肿。胰腺的囊性病变通常形成圆形、无回声的结构，伴有远端伪影增强；然而，我们无法区分先天性囊肿、继发于胰腺炎空穴化的假性囊肿和继发于胰管阻塞的潴留性囊肿。
胰腺脓肿的外观与其他腹腔内脓肿相似。脓肿可能与远端声影有关；但此外也可能出现与病灶周围炎症（显著高回声的脂肪和积液）有关的厚而不规则的外壁，还可能表现因产气细菌而出现的空气混响伪影。
胰腺炎的另一个常见结果就是肝外胆总管阻塞，导致胆总管、胆囊导管和胆囊的扩张以及最终导致肝外和肝内的胆管扩张（图13）。
图13导致犬肝外胆管阻塞的胰腺炎。在胆管进入十二指肠大乳头（图中未显示）的入口处，继发于胰腺炎症的胆管（BD）异常扩张。相对于胰体（PA），有占位效应（MA）的胰腺右叶明显增大。还可以观察到胰管扩张（PD）。
在慢性胰腺炎病例中，胰腺可能表现为高回声或不均质的组织，而胰腺周围的炎性病变会让胰腺变厚。由此可见猫慢性胰腺炎会出现胰管扩张，但正如上一篇文章说到，年龄相关的胰管扩张在老年猫是常见情况。
※非炎性胰腺水肿
在低蛋白血症或门静脉高压症的犬猫中，可能会出现胰腺水肿。胰腺小叶间隔内的水肿积液在超声上表现为分隔腺体的多个无回声区，形成特征性的虎斑状外观。
※胰腺肿瘤
胰腺肿瘤可能很难与胰腺囊肿、坏死和急性胰腺炎区分。胰腺的外分泌区（例如腺瘤）和内分泌区（例如β细胞瘤或胰岛素瘤）都有可能是胰腺肿瘤的起源处。
我们很难辨别胰腺肿瘤与结节性增生，因为它们的超声外观很相似。然而直径超过2cm的单个病变更有可能是肿瘤，而结节性增生通常形成多灶性的较小号的低回声结节。
腺癌形成低回声或不均匀的胰腺肿块，无胰周炎症的表现。这些肿瘤可在胰体内发育，它们会压迫胆管，侵入邻近的胃肠道组织，并经常转移到肝脏（那里的结节外观像个靶子，边缘低回声，而中心呈等回声至高回声）。这些肿块可能有与肿瘤有关的营养不良性矿化。
恶性胰腺肿瘤的症状包括淋巴结肿大和转移至其他腹腔器官或肠系膜和腹膜表面（也就是癌转移）。如果发生癌转移，则沿腹膜壁和内脏腹膜表面均可见低回声结节（图14）。有胰腺癌症转移的猫常常由于严重腹水而腹围非常大。
图14.一只通过细针抽吸确诊胰腺癌的猫，胰腺上有低回声团块（MA），测量大小为2×4cm（A）。肠系膜（ME，脏层腹膜）表面布满了多个低回声结节（No）（B）。图中可见少量腹水（EF）。
犬猫中有报道过的其他类型胰腺肿瘤包括囊腺瘤、转移癌和淋巴瘤。虽然很罕见，但是内分泌性肿瘤（例如胰岛素瘤）是可能出现的，特点是胰腺实质内的低回声性结节或团块。诊断出胰岛素瘤时通常已经发生了癌转移，有必要仔细检查淋巴结和肝脏以发现癌症转移灶。转移的癌细胞波及到的淋巴结会肿大，且低回声。与胰腺癌一样，胰岛素瘤的转移也会在肝脏实质中形成低回声转移灶或靶样转移灶（图15）。
图15.一只老年犬的胰体中出现低回声、分叶状、1.5cm的结节（MA），测量大小为1.7×2.3cm（A）；在肝脏长轴分布有多个靶样病灶（白色箭头）（B）。对胰腺和肝脏的结节做细针抽吸，鉴定为符合胰岛素瘤特征的转移性神经内分泌肿瘤。ST，胃。
总结
根据正常的解剖学特征对胰腺进行全面检查是完整腹部超声评估程序的常规操作。常见的犬猫胰腺异常可能无法立刻通过超声辨认出来，因此有些病例需要复查超声或者其他诊断性检查。
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