来消化科门诊看病的患者，有一多半做了各项检查却查不出什么严重疾病，但却常年被各种胃肠道不适困扰。这些症状大家再熟悉不过了，包括：腹痛、腹胀、烧心、嗳气、饱胀、食欲差、便稀、便秘，等等。
很多时候，这些患者被冠以诸如「慢性胃炎」、「慢性结肠炎」等诊断，常年服用「胃药」、「消炎药」等药物，但总不能痊愈，为此相当痛苦，还可能造成生活质量下降。
其实，关键原因在于诊断出了问题。大多数这类患者的疾病并非是「慢性胃炎」、「慢性结肠炎」，而是属于功能性胃肠病（FGIDs）。
FGIDs是一大类疾病的总称，是从食管、胃、肠到肛门，甚至还包括胆道系统的一系列疾病。上世纪80年代起，消化领域诸多学者聚焦于这类疾病，成立了相关机构（即罗马工作组，年改称罗马基金会），进行对FGIDs的研究和临床信息的不断修订与更新，并于年发布了罗马Ⅳ诊断标准。
根据罗马Ⅳ诊断标准，目前已经明确的成人FGIDs有30多种，按照发生的器官，分门别类有独立的编号，每个编号对应的是一种独立的疾病，具有独特的临床表现及发病机理。
消化病学也是目前唯一一个对功能性疾病进行准确命名、分类、制订诊断标准、治疗方法的学科。只有了解了这些疾病，才能针对它们进行有针对性的治疗。
下面我们就晒一晒成人功能性胃肠病的全家福，来看看都有哪些家庭成员。
A.食管疾病
A1.功能性胸痛
A4.癔球症
A2.功能性烧心
A5.功能性吞咽困难
A3.反流高敏感
B．胃十二指肠疾病
B1.功能性消化不良
B3.恶心和呕吐症
B1a.餐后不适综合征(PDS)
B3a.慢性恶心呕吐综合征(CNVS)
B1b.上腹痛综合征(EPS)
B3b.周期性呕吐综合征(CVS)
B2.嗳气症
B3c.大麻素剧吐综合征(CHS)
B2a.过度胃上嗳气
B4.反刍综合征
B2b.过度胃嗳气
C．肠道疾病
C1.肠易激综合征(IBS)
C2.功能性便秘
便秘型(IBS-C)
C3.功能性腹泻
腹泻型(IBS-D)
C4.功能性腹胀/腹部膨胀
混合型(IBS-M)
C5.非特异性功能性肠病
不定型(IBS-U)
C6.阿片引起的便秘
D．中枢介导的胃肠道疼痛病
D1.中枢介导的腹痛综合征(CAPS)
D2.麻醉剂肠道综合征(NBS)/阿片引起的胃肠道痛觉过敏
E．胆囊和Oddi括约肌疾病
E1.胆源性疼痛
E2.胰管括约肌功能障碍
E1a.胆囊功能障碍
E1b.胆管括约肌功能障碍
F．肛门直肠疾病
F1.大便失禁
F3.功能性排便障碍
F2.功能性肛门直肠疼痛
F3a.排便推进力不足
F2a.肛提肌综合征
F3b.不协调性排便
F2b.非特异性功能性肛门直肠疼痛
F2c.痉挛性肛门直肠疼痛
成人FGIDs种类繁多，其中某些疾病（如功能性消化不良、肠易激综合征）在人群中的发病率相当高，在消化专科门诊中就诊人数可能超过器质性疾病患者。
但尽管FGIDs的相关研究已经有30多年，其诊断体系也已得到全球学界的公认，在目前的临床工作中，仍然存在很大的认识误区，主要表现在以下两个方面：
对功能性疾病重视不足
本质上说，这是由于医学模式仍然停留在生物学模式上，而没有建立起生物-社会-心理的医学模式观。临床医师仍习惯于寻找患者的「器质性」疾病，用「器质性」改变去解释患者的症状。而实际上，消化科患者中很大比例是功能性疾病。
最典型的表现如「慢性胃炎」。很多患者的上腹部症状其实是由于并存的功能性消化不良所致，同时还可能存在有焦虑、抑郁状态，但胃镜报告往往提示「慢性炎症」。尽管常规药物治疗效果不佳，这些患者仍被给予PPI、促动力药及各种中成药进行治疗，少有医生去考查患者的心理状态、质疑既往的无效治疗史。
不熟悉FGIDs的具体疾病
因为没有系统学习过，加之罗马诊断体系更新较快，很多消化医生对FGIDs的具体疾病不了解、不熟悉，进而也无法正确的诊断和治疗。
例如，很多医生原本对功能性烧心都不太了解，而在罗马Ⅳ体系中又新增了功能性胸痛、反流高敏感两个类似的疾病。这些疾病与器质性的GERD或非器质性的NRED临床表现很相似，但发病机制与治疗方法却存在很大不同。这就造成了对此类患者反复进行不必要的胃镜检查，以及长期错误使用PPI等情况。
又如，对嗳气症、癔球症、慢性恶心呕吐综合征不了解，导致临床上常将前者误诊为慢性胃炎、慢性咽炎，并反复查找后者的器质性病变原因。
30多年来，FGIDs已经有了完整的分类体系、诊断标准，以及治疗规范。但在临床工作中，由于对此类疾病的认识不足，仍存在误诊误治的情况。
在此建议所有消化科医生，包括基层内科医生，认真学习FGIDs相关知识，熟悉罗马Ⅳ疾病分类体系，以提高诊治水平，减少不必要的侵入性检查及用药，降低医疗费用。
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关于慢性胃炎的这4个问题你一定得掌握！问：幽门螺杆菌（H.pylori）相关性胃炎患者都需要行H.pylori根除治疗么？答：H.pylori相关性胃炎患者是否均需根除H.pylori目前尚缺乏统一意见。国内H.pylori感染处理共识推荐有胃黏膜萎缩、糜烂或有消化不良症状者根除H.pylori。慢性胃炎的主要症状应属于功能性消化不良。根除治疗可使H.pylori阳性的功能性消化不良患者症状得到长期缓解，胃黏膜组织学得到改善，对预防消化性溃疡和胃癌等有重要意义。
但年发布在Gut杂志上的《幽门螺杆菌胃炎京都全球共识》却认为H.pylori胃炎应被视为一种感染性疾病，即便患者无任何症状或并发症。推荐对所有的H.pylori感染者进行根除治疗（除非受其他因素限制）；并指出对于无症状的H.pylori感染者，根除治疗的最佳时机为胃黏膜萎缩发生之前。
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图片来源于en.wikipedia网站
H.pylori致病机制
H.pylori通过进化可以在人体胃内的恶劣环境中长期生存，并可通过移动性、驱药性、产生尿素酶等适应酸环境并定植在胃粘膜上皮细胞表面。定植后的H.pylori可通过多重途径导致患者胃酸分泌增加，胃酸在局部组织聚集使胃内PH值降低，影响各种代谢酶的功能，导致能量生成障碍，细胞变性坏死。
此外，氢离子增多还能刺激肥大细胞分泌组胺，从而刺激局部组织，引起毛细血管扩张，通透性增加，最终导致黏膜充血、水肿、出血、糜烂甚至出现溃疡。
问：如何进行慢性胃炎的内镜下诊断？
答：慢性胃炎的内镜诊断系指内镜下肉眼或特殊成像方法所见的黏膜炎性变化，需与病理检查结果结合作出最终判断。内镜下将慢性胃炎分为慢性非萎缩性胃炎（以前称为：慢性浅表性胃炎）和慢性萎缩性胃炎两大基本类型。如同时存在平坦或隆起糜烂、出血、粗大黏膜皱襞或胆汁反流等征象，则可诊断为慢性非萎缩性胃炎或慢性萎缩性胃炎伴糜烂、胆汁反流等。
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慢性非萎缩性胃炎内镜下可见黏膜红斑、黏膜出血点或斑块、黏膜粗糙伴或不伴水肿、充血渗出等基本表现。其中糜烂性胃炎分为两种类型，即平坦型和隆起型，前者表现为胃黏膜有单个或多个糜烂灶，其大小从针尖样到直径数厘米不等；后者可见单个或多个疣状、膨大皱襞状或丘疹样隆起，直径5～10ｍｍ，顶端可见黏膜缺损或脐样凹陷，中央有糜烂。
慢性萎缩性胃炎内镜下可见黏膜红白相间，以白相为主，皱襞变平甚至消失，部分黏膜血管显露；可伴有黏膜颗粒或结节状等表现。
问：慢性萎缩性胃炎中「萎缩」的定义是什么？
答：胃黏膜萎缩是指胃固有腺体减少，组织学上可分为两种类型：1.化生性萎缩：胃黏膜固有层部分或全部由肠上皮腺体组成；2.非化生性萎缩：胃黏膜层固有腺体数目减少，被纤维组织或纤维肌性组织或炎性细胞（主要是慢性炎性细胞）所取代。
延伸阅读：
慢性胃炎是个动态的变化过程，炎症可以有两个结局：完全修复和不完全修复（纤维化和肠化）。
而慢性萎缩性胃炎的发展过程主要从胃窦部沿体部小弯向口侧扩展。既往可用刚果红内镜下染色并注射五肽促胃液素刺激胃酸分泌，内镜下观察有酸分泌的胃底腺区变为蓝黑色为变色区，而无酸分泌区域仍为非变色区。病理证实：变色区为正常胃底腺区，非变色区绝大多数属于萎缩性胃炎改变，部分伴有肠腺化生。
萎缩性胃炎发展上移演变过程：黑色为变色区（正常胃底腺区），白色为非变色区（萎缩性胃炎区）C-1萎缩限于胃窦未超过胃角；C-2上移至胃体小弯；C-3达胃体中部小弯；O-1达贲门区；O-2向两侧扩展至胃体前后壁；O-3扩展到大弯的一部分。C-1，C-2轻度；C-3，O-1中度；O-2，O-3重度（图片来源于Miharaetal.Helicobacter;4:40-）
问：如何从病理学角度区分急性胃炎和慢性胃炎？
答：各种病因所致的胃黏膜炎性反应称为胃炎。以急性炎性细胞（中性粒细胞）浸润为主时称为急性胃炎，以慢性炎性细胞（单个核细胞，主要是淋巴细胞、浆细胞）浸润为主时称为慢性胃炎。当胃黏膜在慢性炎性细胞浸润的同时见到急性炎性细胞浸润时称为慢性活动性胃炎或慢性胃炎伴活动。
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慢性胃炎观察内容包括５项组织学变化和４个分级（如下图所示）。5项组织学变化包括H.pylori感染、慢性炎症（单个核细胞浸润）、活动性（中性粒细胞浸润）、萎缩（固有腺体减少）、肠化生（肠上皮化生）。４级包括0提示无，＋提示轻度，＋＋提示中度，＋＋＋提示重度。
慢性胃炎的病理诊断标准：直观模拟评分法（图片来源于中国慢性胃炎共识意见）
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