胃与十二指肠疾病
四、消化性溃疡（内科）
1.病因：
胃酸和胃蛋白酶（PH）、幽门螺杆菌感染（HP）、药物（NSAIDS、糖皮质激素、氯吡格雷、化疗药物等）、遗传易感性、胃排空障碍、其他。
2.表现：
（1）典型临床表现：慢性、周期性、节律性、抑酸剂可缓解疼痛。
（2）并发症：出血（最常见）、穿孔、梗阻、癌变（十二指肠溃疡不癌变，胃溃疡癌变率在1%左右，癌变常发生在溃疡边缘）。
（3）检查：
①胃镜+活检：确诊消化性溃疡的首选检查方法。
②钡餐检查：龛影是确诊消化性溃疡的直接征象。
③幽门螺杆菌检查：包括侵入性（快速尿素酶试验、组织学检查、幽门螺杆菌培养）+非侵入性（13C或14C尿素呼气试验、粪便幽门螺杆菌抗原检测、血清学检查）。快速尿素酶试验为侵入性检查首选，13C或14C尿素呼气试验为HP根治治疗后复查首选。
④胃液分析和血清胃泌素测定；
⑤粪便隐血。
3.治疗：
（1）一般治疗
（2）根除幽门螺杆菌：
PPI或胶体铋剂
抗菌药物
奥美拉唑20mgbid×7天
克拉霉素mgbid×7天
枸橼酸铋钾mgbid×7天
阿莫西林mgbid×7天
甲硝唑mgbid×7天
以上任选1种
以上任选2种
（3）根除幽门螺杆菌后的抗溃疡治疗：
十二指肠溃疡：PPI常规剂量，qd，总疗程2~4周，或H2RA常规剂量，疗程4~6周；
胃溃疡：PPI常规剂量，qd，总疗程4~6周，或H2RA常规剂量，疗程6~8周。
（4）根除幽门螺杆菌后复查胃镜：根除治疗结束后至少4周，且在检查前应停用PPI或铋剂2周。
（5）抑酸药物：H2RA、PPI（作用最强、最持久）。
胃黏膜保护剂：硫糖铝、枸橼酸铋钾、前列腺素类药（用于NSAIDS溃疡的预防，可收缩子宫，孕妇忌用）。
4.胃溃疡与十二指肠溃疡比较
十二指肠溃疡
胃溃疡
好发部位
球部（前壁较常见）
胃角和胃窦小弯
发病机理
侵袭因素增强
黏膜屏障保护因素减弱
与应激关系
明显
不明显
HP检出率
90%~%
80%~90%
腹痛规律
餐前痛→进餐后缓解→餐后2~4小时再痛
餐后1小时疼痛→1~2小时逐渐缓解→下次进餐再痛
腹痛特点
饥饿痛，夜间痛多见，节律性疼痛多见
进食痛，夜间痛少见，节律性疼痛少见
癌变
不癌变
1%左右
复发率
高
低
5.特殊类型的消化性溃疡：
复合溃疡：胃与十二指肠均有活动性溃疡，男性多见，幽门梗阻发生率高；
幽门管溃疡：高泌酸、疼痛节律不明显、易出血、梗阻、穿孔、抗酸剂无效、需手术治疗；
球后溃疡：
巨大溃疡：直径＞50px，常有NSAIDS服用史，多见于老年人，常位于后壁，易穿孔；
老年人溃疡：胃溃疡多见，多位于胃体上部，巨大溃疡多见，易误诊为胃癌；
儿童期溃疡：
无症状性溃疡：15%消化性溃疡无症状，以消化道出血、穿孔为首发症状；
胃泌素瘤：肿瘤小，生长缓慢，半数为恶性，基础胃酸分泌过度，常伴腹泻，常规治疗无效。溃疡位置不典型，易出血、穿孔、梗阻、复发。
6.历年真题
男，53岁。上腹胀痛10余年，多于饭后约30分钟加重。半年来上腹痛加重，伴反酸，间断呕吐胃内容物。吸烟15年，饮白酒10年，每日约半斤，患者的病变最可能位于()：
A十二指肠球部
B胃窦
C胃体
D贲门
E胃底
答案：B
五、消化性溃疡（外科）
1.胃的解剖与生理
（1）胃前静脉是手术中区分胃幽门与十二指肠的标志。
（2）胃的韧带
（3）胃的血管和淋巴引流
（4）胃的神经：交感神经抑制胃的运动和分泌；副交感神经增强胃的运动和分泌。
（5）胃底（幽门胃底区U区Upper）：主细胞、壁细胞、黏液细胞、嗜银细胞；
胃体（胃体区M区Middle）：主细胞、壁细胞、黏液细胞；
胃窦（胃窦幽门区L区Lower）：G细胞、黏液细胞。
主细胞：胃蛋白酶原；壁细胞：盐酸、内因子；G细胞：促胃液素。
（6）胃的运动与分泌（基础分泌和餐后分泌；头相、胃相、肠相）。
2.十二指肠的解剖
十二指肠悬韧带（Treitz韧带）是十二指肠与空肠分界标志。
3.消化性溃疡的手术治疗
BillrothI式和II式的比较
BillrothI
BillrothII
方式
胃切除后，残胃与十二指肠直接吻合
胃切除后，十二指肠残端封闭，残胃与空肠上段吻合
优点
仅一个吻合口，操作简单
接近正常解剖生理
术后因胃肠功能紊乱引起的并发症少
切除足够胃体而不至于胃空肠吻合口张力过大
术后溃疡复发率低
缺点
球部炎症水肿较重、瘢痕粘连时不能采用
为避免张力过大切除胃较少导致复发
胃酸高的十二指肠溃疡不适用
操作复杂
改变了正常的解剖生理关系
术后并发症和后遗症较多
适宜
胃溃疡
胃溃疡+十二指肠溃疡（尤其后者）
4.胃大部切除术后的并发症
（1）分类
①早期：术后胃出血、术后胃瘫、胃肠壁缺血坏死、吻合口破裂或瘘、十二指肠残端破裂、术后肠梗阻等。
②晚期：倾倒综合征、碱性反流性胃炎、溃疡复发、营养性并发症、残胃癌等。
（2）术后胃出血：包括胃肠道内出血和腹腔内出血。
①正常情况下胃大部切除术后24小时内胃管内抽出咖啡色胃液一般不超过ml。
24小时内胃出血：多为术中止血不确切；
术后4~6天：多为吻合口黏膜坏死脱落；
术后10~20天：多为吻合口缝线处感染、黏膜下脓肿腐蚀血管。
内镜可明确诊断并治疗；必要时再次手术止血。
②腹腔内出血：多为胃周围血管或胃网膜血管结扎线松脱出血。
（3）术后胃瘫：以胃排空障碍为主的综合征，多发生在术后2~3天，由禁食改为流质或半流质时。造影：残胃扩张、无张力、蠕动波少而弱，胃肠吻合口通过欠佳。需保守治疗，禁食、持续胃肠减压、营养支持、纠正水电解质紊乱、促进胃肠蠕动药物。
（4）术后肠梗阻：
梗阻部位
呕吐物性质
治疗
吻合口梗阻
含食物，无胆汁
保守治疗无效时手术治疗
输出袢梗阻
含食物及胆汁
保守治疗无效时手术治疗
急性完全性输入袢梗阻
量少，不含胆汁
立即手术治疗
慢性不全性输入袢梗阻
大量胆汁，几乎不含食物
保守治疗无效时手术治疗
（5）倾倒综合征：因无幽门的节制功能，胃内容物排空过快，产生一系列临床症状，多见于毕II式。
早期倾倒综合征
晚期倾倒综合征
发生时间
进食后半小时
进食后2~4小时
发生机制
与餐后高渗性胃内容物快速进入肠道，导致肠道内分泌细胞大量分泌血管活性物质有关
食物进入胃肠道后，刺激胰岛素大量分泌，继而导致反应性低血糖，也称“低血糖综合征”
临床表现
心悸、出冷汗、乏力、面色苍白等短暂血容量不足的表现，伴恶心呕吐、腹部绞痛、腹泻
头晕、面色苍白、出冷汗、乏力、脉搏细弱
治疗措施
饮食调整，少量多餐，避免过甜的高渗食物
严重者生长抑素治疗，手术宜慎重
饮食调整，减缓碳水化合物的吸收
严重病例皮下注射生长抑素
（6）碱性反流性胃炎：多发生于术后数月或数年。三联症：上腹或胸骨后烧灼痛，进食加重，制酸剂无效；胆汁性呕吐，呕吐后腹痛仍旧；体重下降。多采用保护胃黏膜、调节胃动力等综合措施。
（7）残胃癌：因良性疾病胃大部切除术后5年以上。
5.急性穿孔
（1）化学性腹膜炎→化脓性腹膜炎；十二指肠溃疡穿孔90%发生于球部前壁，胃溃疡穿孔60%发生于胃小弯。
（2）表现：大多数病人既往有溃疡病病史，穿孔前数日症状加重；餐后突发上腹刀割样剧痛，迅速波及全腹；全腹压痛、反跳痛、板状腹，肠鸣音消失，肝浊音界缩小或消失；X线可见膈下游离气体。
（3）治疗：
①保守治疗：一般情况好，症状体征较轻的空腹穿孔。
②彻底性溃疡手术：选择胃大部切除术。应用于患者一般情况良好，穿孔在8小时以内或虽超过8小时但腹腔污染不重；慢性溃疡病特别是胃溃疡病，曾行内科治疗，或治疗期间穿孔；十二指肠溃疡穿孔修补术后再次穿孔；有幽门梗阻或出血史。
③穿孔缝合术：既往无溃疡病史或有溃疡病史未经正规内科治疗，无出血、梗阻并发症；适用于穿孔超过8小时，腹腔内感染及炎症水肿明显，有大量脓性液渗出；不能耐受急诊彻底性溃疡手术者。
6.瘢痕性幽门梗阻
（1）表现：腹痛、呕吐，宿食，无胆汁，上腹部可见胃型、胃蠕动波，振水音，脱水电解质紊乱。
（2）治疗
保守治疗：胃肠减压、高渗温盐水洗胃、营养支持、纠正水电解质紊乱。
手术治疗：瘢痕性幽门梗阻为手术绝对适应症。
7.历年真题：
（1）区分胃幽门与十二指肠的解剖标志是()：
A胃网膜右动脉
B胃短静脉
C幽门前静脉
D胃冠状静脉
E胃十二指肠动脉
答案：C
（2）胃黏膜分泌盐酸的壁细胞主要分布于()：
A胃底和贲门
B胃底和胃体
C胃体和胃窦
D胃窦和幽门
E胃底和胃窦
答案：B
（3）男，55岁，胃溃疡病史5年。近1个月来症状加重，2小时前餐后突发上腹部剧痛，并扩散至全腹，诊断为胃溃疡穿孔。最佳治疗方法为()：
A非手术治疗
B穿孔修补术
C全胃切除术
D胃大部切除术
E穿孔修补加选择性迷走神经切断术
答案：D
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