摘自TsiehSun,M.D.（孙捷著），叶向军译，卢兴国审校《血液肿瘤图谱》（人民军医出版社，）
[病历资料]
患者男，75岁。一年来多次发生意识丧失，右侧头痛和眼窝后疼痛。有时发作伴随颜面下垂。该病人曾接受三次尸肾移植，最近的一次是在此次发病的六年之前。
查体发现左侧面部轻瘫。磁共振成像显示一个单发的3cm右顶骨的肿块伴周围水肿。实验室检查显示轻度正细胞、正色素性贫血，无其他血液学异常。右顶骨肿块切除活检象见图75.1和75.2。
图75.1脑活检显示一个酷似霍奇金淋巴瘤的特征区域。注意Reed-Sternberg样细胞在视野中心，周围有几个有明显嗜酸性核仁的霍奇金样细胞(HE×)
图75.2脑活检显示血管周围大淋巴瘤细胞浸润伴一同心的薄片状结构，为脑弥漫性大B细胞淋巴瘤的特点(HE×40)
[鉴别诊断]
移植后淋巴增殖性疾病与原发性脑肿瘤。
[进一步检查]
免疫组织化学染色
细胞角蛋白染色：阴性
CD45染色：部分阳性（图75.3）
CD3染色：阴性（图75.4）
CD20染色：阳性（图。75.5）
CD30染色：阳性（图75.6）
CD15染色：阴性（图75.7）
EB病毒编码RNA原位杂交（EBER）：阳性（图75.8）
ALK1染色：阴性（图75.9）
免疫球蛋白重链基因重排分析：单克隆模式（图75.10）
图75.3大淋巴瘤细胞显示CD45染色阳性(免疫过氧化物酶×40)
图75.4大淋巴瘤细胞CD3染色阴性(免疫过氧化物酶×60)
图75.5大淋巴瘤细胞显示CD20染色阳性(免疫过氧化物酶×40)
图75.6肿瘤细胞CD30阳性(免疫过氧化物酶×40)
图75.7大淋巴瘤细胞CD15阴性(注意，几个多核肿瘤细胞。)(免疫过氧化物酶×60)
图75.8肿瘤细胞ALK1染色阴性(×40)
图75.9EB病毒编码的RNA原位杂交（EBER）显示几乎所有肿瘤细胞染色阳性(×40)
图75.10在框架2和3内聚合酶链反应（PCR）后毛细管电泳图显示的单克隆峰
[讨论]
移植后淋巴细胞增殖性疾病（PTLD）是个复杂的疾病，它涵盖了反应性和肿瘤性淋巴疾病的范围，又需与同种异体移植物的排斥及原发淋系肿瘤区别开来。
PTLD的发展，取决于免疫抑制程度和持续时间，所使用的免疫抑制剂，移植的器官和病人原先的免疫状况，包括抗EB病毒（EBV）抗体的有无。在肾脏和肝脏移植中PTLD的发病率为1%～3%，心脏移植为1%～6%，心肺联合移植为4%～6%，肺移植为4%～10%而小肠移植可高达20%。
一个以硫唑嘌呤为基础的方案有发展为PTLD累及包括同种移植物和中枢神经系统的结外部位的倾向；环孢素和他克莫司为基础的治疗方案，则有累及淋巴结和胃肠道的倾向。与硫唑嘌呤/类固醇的治疗相比，环孢素并不会增加发展为PTLD的风险，但他克莫司的风险约增加两倍。
PTLD的发病机理被认为与肿瘤免疫监视和抗病毒活性的抑制有关。由移植物传播的EB病毒感染同样特别重要，因为EB病毒可诱导B细胞转化，导致不受控制的淋巴细胞增殖。这部分解释了小儿患者高PTLD发病率，因为大多数儿童是无EB病毒感染的移植接受者。有人主张EB病毒血清学阴性的患者应接受预防性抗病毒治疗，以防止发展为PTLD。EB病毒阳性病例发生PTLD往往比EB病毒阴性者要早，前者中位间隔时间6～10个月，相比较后者为4～5年。
WHO分类把PTLD分为四类：早期病变、多形性PTLD、单形性PTLD和经典霍奇金淋巴瘤型PTLD。早期病变的主要组织学特征是浆细胞增生性和传染性单核细胞增多症样PTLD。其诊断是基于发现同种移植患者淋巴细胞增殖，减少免疫抑制药物后呈可逆性。
多形性PTLD定义为“由免疫母细胞、浆细胞和小及中等大小的淋巴细胞组成的多形性病变破坏淋巴结结构或形成破坏性的结外肿块”。免疫表型上，淋巴细胞和浆细胞可以是多型性或单型性。然而，在大多数病例中可以通过重链基因重排或游离型EB病毒基因组来鉴定单克隆性。EB病毒也可用EB病毒潜伏膜蛋白1(EBV-LMP1)和EB核抗原2(EBNA2)来鉴定，但EBER是检测EB病毒更为敏感的技术。数量不等的多形性PTLD病例仍然因免疫免疫抑制药的减少而逆转。
单形性PTLD形态上与原发B细胞和T细胞淋巴瘤相同。大多数病例为B细胞系，其中大部分是弥漫性大B细胞淋巴瘤或Burkitt淋巴瘤，浆细胞骨髓瘤罕见。惰性B细胞淋巴瘤，如滤泡淋巴瘤和结外边缘区B细胞淋巴瘤不包括在这一类中，即使病人为移植后状态。免疫表型分析或重链基因重排可以显示单克隆性。经常可检测出EB病毒。
T细胞淋巴瘤占所有淋巴瘤病例的4%～14%。它涵盖了很宽的肿瘤谱系，包括外周T细胞淋巴瘤非特殊类型、肝脾T细胞淋巴瘤、蕈样真菌病/Sezary综合症、间变性大细胞淋巴瘤、NK/T细胞淋巴瘤鼻型、T细胞大颗粒淋巴细胞白血病以及成人T细胞白血病/淋巴瘤。大多数病例显示克隆性T细胞受体重排，约25%的病例有克隆性游离EB病毒基因组。
霍奇金淋巴瘤罕见，但Reed-Sternberg样细胞可见于多形性PTLD和偶见于单形性PTLD，如本例的弥漫性大B细胞淋巴瘤病例。因此，在作出非霍奇金淋巴瘤诊断前，应当先用免疫组织化学染色排除这一肿瘤。
在肿瘤细胞中鉴定EB病毒，有利于区分原发B细胞淋巴瘤与单形性PTLD病例，以及区别多形性PTLD与同种移植排斥反应。当免疫表型分析发现存在一个大的多克隆B细胞群时，重链基因分析对于确立PTLD诊断很有用。
[参考文献]略
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