导读
下肢淋巴水肿是妇科肿瘤患者治疗后发生的一种常见的慢性不可逆转的并发症，具有慢性进展性和难治愈性，严重影响了妇科肿瘤患者的生活质量。全世界约万患者受下肢淋巴水肿的影响。妇科肿瘤治疗后下肢淋巴水肿总发生率约25%，在某些特殊群体中可高达70%。然而目前，关于淋巴水肿的研究多集中于上肢肿瘤如乳腺癌治疗后的上肢淋巴水肿。为促进临床上尽快转变下肢淋巴水肿诊治理念，加深对下肢淋巴水肿治疗及预防的认识，中国妇幼保健协会妇科肿瘤防治专业委员会研究团队制定了《妇科肿瘤治疗后下肢淋巴水肿专家共识》，以期为妇科肿瘤治疗后下肢淋巴水肿的基础研究，预防及规范化治疗提供有益借鉴。
年第49卷第2期
内容要点
一.病因妇科肿瘤治疗后下肢淋巴水肿的发生因治疗方法的不同而存在很大差异，最常见的原因是区域性淋巴结切除术。术后盆腔及腹股沟区域的放疗导致局部组织纤维化和瘢痕形成，使淋巴循环进一步受阻。其他原因，如肿瘤本身堵塞淋巴管、肥胖、感染、损伤、瘢痕等原因也可增加淋巴水肿的发生率。
二.发病机制淋巴水肿的病理生理学改变表现为细胞外富含蛋白质的液体积聚，导致正常途径下氧气和营养物质向组织的运输受损。间质静水压力改变引起细胞死亡和炎症反应，成纤维细胞和平滑肌细胞的增殖，最后发生脂肪沉积。受损的淋巴通路阻碍了T细胞和朗格汉斯细胞向淋巴结的移动，免疫系统无法对外来微生物产生有效的免疫应答。这些病理生理学和组织学改变损害了皮肤的完整性和弹性，正常细胞和大分子物质运输障碍使这些损伤的伤口难以愈合，引发皮肤坏死、慢性溃疡和反复发作的蜂窝组织炎和淋巴管炎。慢性溃疡是晚期淋巴水肿最难治疗的并发症和重要的感染源。感染的恶性循环加剧了皮肤损伤，进一步加重了淋巴水肿。
三.危险因素下肢淋巴水肿的危险因素包括手术、肿瘤本身阻塞淋巴管、放疗和感染等。除与恶性肿瘤相关的危险因素外，肥胖和术后体重增加也是妇科肿瘤术后下肢淋巴水肿发生的主要危险因素。
四.分期淋巴水肿的分期通常采用国际淋巴学会的分期方法。
0期淋巴水肿又称亚临床前期淋巴水肿，该期患肢肿胀等主观感受不明显，双侧下肢体积相差＜20%。仅有个别患者表现为间歇性疼痛、疲劳、患肢沉重等；
1期淋巴水肿表现为富含蛋白质的液体积聚引起的患肢肿胀和可凹性水肿，抬高患肢可完全减轻肿胀，双侧下肢体积相差20%～40%；
2期淋巴水肿主要表现为非可凹性水肿。皮肤纤维化明显，脂肪组织增殖，抬高患肢不能完全减轻肿胀；
3期淋巴水肿受累患肢相比健侧体积增加＞40%，并有皮下组织增生，皮肤皱褶生成、角化过度，新生疣状物和皮肤乳头状瘤等。该期也被称为淋巴性象皮病，可致下肢畸形甚至严重伤残等并发症。
五.诊断及鉴别诊断淋巴水肿主要通过病史和体格检查进行诊断，详见分期部分。影像学检查也可用于对疑难淋巴水肿病例进行诊断、鉴别诊断、分期和制定治疗计划。常用的超声和静脉造影能够提供肢体的静脉信息，对淋巴水肿的鉴别诊断有重要价值。磁共振成像能够准确地判断淋巴水肿的范围和程度。
六.常见妇科恶性肿瘤下肢淋巴水肿发生概况1、宫颈癌：宫颈癌治疗后下肢淋巴水肿总发生率为19.3%，手术联合放疗、单纯放疗和单纯手术的患者下肢淋巴水肿的发生率分别为29.3%、16.3%和8.9%。研究发现，大量切除淋巴结和切除盆腔最远端淋巴结（即旋髂淋巴结）与淋巴水肿风险增加相关。这两个危险因素都可以通过术中使用前哨淋巴结活检得到缓解。因此早期宫颈癌是否发生前哨淋巴结转移对指导后续治疗至关重要。
此外，放疗方法的选用也会影响下肢淋巴水肿的发生。
2、外阴癌：外阴癌患者治疗后下肢淋巴水肿发生率为10%～73%。由于外阴癌淋巴转移多发生至腹股沟及盆腔深淋巴结，故外阴癌发生下肢淋巴水肿的主要危险因素为广泛盆腔淋巴结切除术。其他危险因素包括感染和术后辅助放疗等。
3、子宫内膜癌：子宫内膜癌患者下肢淋巴水肿的发生风险为1.2%～47%。肥胖和代谢综合征是子宫内膜癌发生发展的危险因素，其同时也是导致下肢淋巴水肿发生发展的一些前驱性疾病的危险因素，如慢性静脉功能不全和充血性心力衰竭等。与宫颈癌类似，子宫内膜癌患者治疗后下肢淋巴水肿的风险与淋巴结切除时切除的淋巴结数量有关。肿瘤淋巴转移也可能独立地导致淋巴功能障碍。子宫内膜癌前哨淋巴结摘除可以有效地降低淋巴清扫术后的相关并发症。
4、卵巢癌：卵巢癌患者治疗后下肢淋巴水肿的发生率最低，研究数据显示约为4.7%~30.4%。同样，淋巴结切除是卵巢癌患者下肢淋巴水肿最重要的危险因素。大多数新诊断的卵巢癌患者确诊时已进入晚期。对这类患者，除非淋巴结明显增大，否则不会常规进行系统性淋巴结清扫术。前哨淋巴结检测目前在卵巢癌的治疗中没有作用。因此当临床上仅限于卵巢和/或盆腔的卵巢癌患者需要进行淋巴结评估时，需要进行彻底的区域淋巴结切除术。
七.下肢淋巴水肿的防治下肢淋巴水肿重在预防，对临床医生来讲，预防下肢淋巴水肿的第一步是识别高危患者，即在早期识别0期和1期淋巴水肿患者；应尽量采用保守性的手术或者治疗计划；应对妇科肿瘤患者治疗后3年内的随访加以重视，定期评估患者淋巴水肿的情况。
患者应在妇科肿瘤治疗后进行定期随访，开展淋巴水肿有关的教育。这有助于早期诊断和发现症状后的及时治疗。
1、保守治疗及手法引流综合消肿治疗：下肢淋巴水肿的早期保守治疗包括促进淋巴液回流入静脉系统，减少淋巴液的积聚和皮肤纤维化的发生。手法引流综合消肿治疗（CDT）是目前淋巴水肿公认的疗效最为确切的治疗方法，适用于早期到中期有症状的下肢淋巴水肿，对晚期下肢淋巴水肿的炎性反应和脂肪沉积并无治疗作用。
2、药物治疗：医院应用传统医学方法治疗下肢淋巴水肿，并取得了较为显著的疗效。复方中药“淋巴方”，能够有效治疗淋巴水肿及其并发症。其他的传统医学治疗方法，如中药外敷、拔罐、穴位贴敷等中医经验方也可试用。西药治疗下肢淋巴水肿的效果较为局限，主要用于对抗局部炎症反应、皮肤纤维化和其他并发症的发生。如使用抗生素治疗蜂窝织炎和淋巴管炎等急性淋巴淤滞相关炎症，应用抗真菌药物控制真菌感染等。
3、外科手术治疗：下肢淋巴水肿的外科手术治疗方法种类分为两种：一种是切除患肢多余纤维和脂肪组织的还原性手术；另一种是恢复淋巴组织连续性和功能的移植或重建手术。外科手术疗法的核心理念是恢复正常的淋巴引流和切除异常的皮肤组织。上述两种方法均可能对淋巴水肿有效，主要应用于保守治疗失败的中晚期下肢淋巴水肿患者。如何选择取决于纤维脂肪组织沉积的程度和淋巴水肿所处的阶段。
八.小结在治疗妇科肿瘤之前，所有患者都应该评估下肢淋巴水肿的风险，并在治疗期间采取适当的措施以减少风险。治疗后应评估患者是否患有淋巴水肿。如果临床出现可疑的肢体水肿，则应排除其他病因，必要时可借助影像学等诊断方法进行诊断及鉴别诊断。一旦明确诊断淋巴水肿并进行分期后，治疗就会根据患者的分期而定，通常在较高的分期采取更积极的措施。参考下肢淋巴水肿治疗流程图（如图1）。
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（责任编辑羊琴）
附注：本文系派特生物学术研究中心专家组成员认真学习论文的结果，欢迎广大医师同道提出更多建议。
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