统计
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截至发稿统计人
尤渺宁，副主任护师，医院乳腺肿瘤内科护士长。国际造口治疗师，年获淋巴水肿综合消肿治疗培训证书。现担任北京护理学会造口伤口委员会委员，北京乳腺病防治学会护理专业委员会常务委员，中华医学会整形外科学分会淋巴水肿治疗学组委员。致力于癌性伤口护理研究、压疮预防及治疗研究、静脉化疗输液中静脉炎防治的研究以及淋巴水肿防治研究。近1年来共收治淋巴水肿患者30余例。
李光启王丹迪
香七
寄语
大家好，我是香七，非常高兴我们迎来了第41期微课堂。这期微课堂的主题是淋巴水肿，我们邀请到医院乳腺内科的尤渺宁副主任护师。关于淋巴水肿的内容我们之前也有分享过（期、期），当时谈的是防治和日常注意事项等。这次主要就淋巴水肿的CDT治疗来给大家分享。
这个话题我也不懂，但是我知道很多姐妹会碰到淋巴水肿，特别是在手术之后，清扫的淋巴结、日常是否注意，都会对淋巴水肿产生一定影响。我知道的是这个症状肯定没有办法根除，但是我们防治、接受规范化的治疗是可以做到的。有些姐妹可能会用一些偏方或者民间的方式，这我们不排除，但是我觉得了解正规的治疗是非常有必要的。
尤护师在年专门接受过这方面的学习，而且有很多临床经验，治疗过30多例淋巴水肿的患者。非常感谢尤护士长利用自己休息的时间，专门给大家分享这样的一个主题，很难得！有需要的姐妹或者身边有需要的人都可以来听，即使没有淋巴水肿，了解基本情况对我们日常的防治也是非常有用的。
如果你对整个话题比较感兴趣，可以在我们主界面点击右下方的关键词搜索，输入“”、“”，或者“尤渺宁”、“何双智”，或者“淋巴水肿”都可以查看相关讲座。
分享中大家保持安静，给嘉宾一个很好的环境，之后的问答环节，大家可以把自己想问的问题编辑成文字，再发送出来。接下来我们就听尤护师给大家做主题分享。
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听众朋友们大家好，我是来自医院的尤护士长，今天我在新阳光香七微课堂，再次和大家“话聊”淋巴水肿——“话”是说话的话，“聊”是聊天的聊，我们就是来聊一聊淋巴水肿这个话题。
目前国内大部分人对淋巴水肿的相关认知，仅限于了解和预防的层面，而对于淋巴水肿发生后的治疗以及相关护理却不大清楚，因此我会在后续的系列课程中讲到一系列的相关知识。
“话聊”淋巴水肿的整个系列讲座主要有四个方面的内容：①认识淋巴水肿，②了解CDT治疗，③学会自我护理，④防和治疗中的注意事项。第一部分大家可以回听期我的讲课和期其他嘉宾的讲课，我今天主要讲一下CDT治疗，让大家了解一下CDT治疗是一个什么样的方法。
之前的课程（期微课堂）我给大家讲过，什么是淋巴水肿，尤其是继发性淋巴水肿；继发性淋巴水肿的发病机制，与乳腺癌手术、宫颈癌手术、放化疗之间的关系；淋巴水肿的分级标准；继发性淋巴水肿的危害。这些就不再重复讲了，本期的重点内容见下图。
今天我们了解一下什么是CDT治疗，它在目前淋巴水肿治疗领域的地位如何，它的治疗方法、原理是什么，还有我们CDT方法全程的管理是什么。
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什么是CDT治疗
淋巴水肿综合消肿治疗（CompleteDecongestiveTherapy，简称CDT治疗）是目前世界上应用最广泛，效果最为肯定的淋巴水肿治疗方法，欧洲淋巴水肿治疗95%采用CDT治疗。目前它在促进淋巴水肿的预防、康复和治疗方面都起到了显著的效果。
CDT治疗分成四个步骤：第一是局部的皮肤护理，第二是手法淋巴引流，第三是低弹力绷带加压治疗，第四是功能锻炼。目前它是国际上应用最广泛，疗效最肯定，适应性广，医院和家庭开展的疗法——所以我们的患者是可以在家庭里进行治疗和长期护理的。
CDT治疗的原理是什么呢，我们来看一下这张幻灯片。首先，通过绷带或者压力袖套的压力作用，可以减少淋巴液的生成，促进淋巴液回流。同时，在佩戴压力绷带或者压力袖套的条件下运动，可以增强肌肉泵的功能，促进深部淋巴液的回流，这就是CDT治疗的原理。
需要注意的是，CDT治疗并不适用于所有患者，它有自己的禁忌症和适应症。CDT治疗的禁忌症是：任何种类的急性感染、心源性水肿、淋巴水肿的手臂发生恶性病变、肾功能衰竭、急性深静脉血栓、动脉疾病、严重的外周神经病变。有上述病症的患者，不可以做CDT治疗。
那什么样的情况适合做CDT治疗呢：单纯的淋巴水肿，或者是淋巴-静脉混合性水肿、脂肪肿、淋巴-静脉-脂肪混合性水肿、手术后组织水肿、创伤后组织水肿。我们明确患者的症状是这些，那就可以做CDT治疗。
这么讲可能大家觉得有点抽象，下面具体讲一下CDT治疗是怎样的一个过程，如果患者要做这个治疗需要具备什么条件，或者拥有什么资源才能做这个治疗。
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CDT治疗全过程
CDT治疗的全过程分为两个阶段。首先是缩小阶段，什么叫缩小阶段呢，比如说这个患者因为淋巴水肿，患肢肿得很厉害，或者患肢有些纤维化，变得很硬，和健侧相比较用手按下去弹性几乎没有了，健侧是很柔软的，患侧是很硬的，这个阶段就属于缩小阶段。这时候采用CDT治疗，目的是尽可能快速缩小水肿和软化肌肤，使患侧体积尽量与相对健康的肢体接近。方法就是采用具有引流和缩小作用的多层绷带加压包扎，并伴以人工或机械淋巴引流。
这个缩小阶段主要适用于中度或重度淋巴水肿患者。期/期有讲到淋巴水肿的分级，中度或者重度的淋巴水肿患者表现的症状是：比如水肿一侧的肢体周径比健侧的周径要大得多；另外就是硬度，按下去已经不会凹下去了，没有可凹性，就是一个硬邦邦的水肿。在我们今年收治的三十多名患者当中，中度或者重度的淋巴水肿患者采用多层绷带加压包扎治疗会很明显达到缩小阶段。
这个手法的难易程度一般，不是特别困难。这样的手法能够在家庭中开展，方便患者日常的护理。在我们的治疗中，要求患者由家属陪同。我们周一至周五采取多层绷带加压包扎，在这五天中，患者和家属基本能把这套手法全部学会，后续只要在家里完成治疗就可以了。
刚才讲到CDT治疗的缩小阶段，现在讲CDT治疗的预防和维持阶段。经历缩小阶段的病人，在经过多层绷带的加压治疗之后，她的手臂水肿可能就恢复、缩小了很多，已经接近甚至等于健侧的状态。那么在缩小阶段结束之后，是不是就可以不用绷带治疗了呢？肯定不是——如果治疗的效果达到这么好之后，就撤去了这些维持压力的装备，再也不去管它，那么淋巴液经过一段时间之后可能还会慢慢回来。所以这个时候我们需要做一些预防和维持的巩固。
维持治疗对患者巩固治疗效果有着非常重要的意义。那么它还对哪部分病人有重要意义呢？刚才说到中重度患者缩小阶段比较明显，而轻度患者就直接进入到维持阶段，通过恒压的作用稳定她的水肿，不让水肿继续向前发展，甚至明显地减轻水肿，这就是维持阶段。
维持阶段的方法就是佩戴定型的压力套，并伴以人工或者机械淋巴引流。适合于轻度淋巴水肿患者和完成缩小阶段的患者。难易程度当然是非常简单了，只需要佩戴一个定型的压力套，对患者的生活工作没有任何影响。目前在我们治疗的患者里边，有一部分是在做维持治疗，她们在佩戴定型的压力套之后，照样可以工作、参加体育锻炼。
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CDT治疗具体步骤
刚才是从总的结构来告诉大家，下面我具体讲一下CDT治疗的4个步骤大概是什么样子的。
第一个步骤是皮肤护理。从图片可以看出，患者的患侧（右上肢）周径明显要比左侧大得多，而且褶皱是非常深的，这说明患者的皮肤弹性在逐渐消失，皮肤在变硬，形成了一个一个的褶皱。像这样的褶皱，我们首先能想到的就是褶皱里面是能够藏很多污垢的，很容易引起感染，所以我们把皮肤护理放在第一步。在我们治疗患侧之前，首先对皮肤进行一个清洁，这样能减少治疗过程中的皮肤感染，并且有利于淋巴的回流。
皮肤护理具体怎么做呢？首先，给病人治疗之前，我们要评估她的皮肤是不是有破溃，是否有真菌、霉菌感染。如果皮肤上有些问题，需要先进行治疗或者伤口处理。对于完整的皮肤，我们会建议患者用一些皮肤护理的药膏，比如专门的淋巴水肿啫喱膏，还有上海九院用的是自配的洁霉素软膏（但这种药膏不对外卖），在皮肤上涂抹，目的是防止皮肤感染，还能够软化皮肤。这就是皮肤护理的方法。
做完皮肤护理之后，就要做手法引流。从上图可以看到，这是我们治疗师韩护士在给患者做手法引流。在我们科接受过手法引流的患者都能深刻体会到这是非常舒服、非常缓和的，它和你在外边做按摩或者在康复科做康复的手法是完全不一样的。这种手法力度非常轻柔，而且具有方向性，不是乱柔、乱推或者倒着揉的方式。我们的手法一定有明确的方法、明确的力度还有明确的方向性。
这个手法的作用，首先可以促进淋巴液的生成和回流。不管在揉还是患者在运动的时候都会有淋巴液的生成，但是生成并不可怕，主要是怕回流不畅。所以在它生成的同时，让它回流回去，这就是一个正常的通道。手法还可以减轻组织水肿，同时刺激和增强淋巴管功能，减轻组织纤维化，就是减轻组织的硬度，还能改善皮肤柔软性，减少感染并发症，对机体组织的舒缓作用。
我们学会手法引流的方法之后，给患者做治疗的时候，都要把手法引流用到患者的身上。
手法淋巴引流操作的基本原则刚才已经说到过，手法压力一定要适度，如果手法重了，会导致淋巴管痉挛，反而会引起淋巴管损伤。还有就是我们进行手法引流的时候都有工作期和休息期。还有每个部位的重复一定是5-7次，不会太多。淋巴水肿一定有它引流的方向和顺序，比如说我们在躯干部位进行治疗的时候，打开的一定是静脉角这个部位，肢体是从近心端开始治疗的。我们在推拿的时候，打开这个通路，引流让淋巴液回流的时候，方向是有一定顺序的，首先，我们把它的近静脉角打开，从近心端打开之后，我们回流的方向是从远心端往近心端回流。
讲起来的时候，手法是比较抽象的，我们看到上面具体的图形就能知道了。在我们这儿做过治疗的患者就对手法的方向性掌握得比较好，没有治疗过的患者，单听我说可能对方向性掌握得不是特别的好，所以结合图形对大家进行一个详细的指导。
上图我们看到的就是手法的方式，比如说在某一个部位，进行一个静止旋转的按摩，这个部位要按摩到15秒，重复5-7次。四肢部位，我们还可能有个旋转挤压，就是有一个泵的功能，促进淋巴液往下一个方向走动。总之基本技巧主要有四种：静止旋转、环状前推、旋转挤压和环形排空，这是我们具体的手法。
这张图片就体现了淋巴引流的方向性。假设患者的左侧肢是患侧肢，腋窝方向做了清扫，因此腋窝方向的通路是被阻断的，所以我们要把所有通过腋窝方向的淋巴液向正常的通道做引流。我们看这个箭头，可以往手臂上方进行引流，也可以引流到对侧的淋巴循环中去，这样就是把这部分淤积的淋巴液进行分流。
从这张图片我们看得更加清楚了。首先我们要打开患者锁骨上的静脉，然后再把淤积在这里淋巴液，向不同方向做一个引流，让她这部分淋巴液不至于淤积在这儿，引起回流不畅，最后引起水肿。就是这么一个方向性。
这张图片也是很直观地告诉我们：手法引流区别于各种康复按摩，是一个温和的、持久的按摩，而不是压力很大的。我们进行手法引流的时候，根据治疗师的习惯，有的治疗师习惯把手指并拢，有的习惯把手指分开，这样做各种的手法引流。
这张幻灯片告诉我们，患者还要做一个背部的淋巴引流，可以把她患侧背部的一些淋巴液往对侧进行引流。其中我们也看到有下肢淋巴水肿的患者，比如宫颈癌术后，清扫了腹股沟淋巴结造成下肢水肿，同样也可以做一个手法的淋巴引流。这几张图让大家具体看到淋巴引流的手法和方向性，比刚才的理论知识要形象得多，只有理论知识而没有接触到治疗方法的话还是非常抽象的。
我们看到患者的患侧手臂缠了几层绷带，这就是下边要讲到的治疗的第三个步骤：压力治疗，这也是我们CDT治疗的核心治疗方法。压力治疗其实理解起来很简单，就是拿特定材质和尺寸的绷带或者弹性手套、弹性袜来治疗外周的淋巴水肿。
我们看一下压力治疗的基本原则，就是多层低弹性绷带，从肢体的远端到近端产生梯度压力。在静止的状态下，弹性包扎只对浅表的淋巴管或血管产生压力；当肢体活动的时候，就会对深层的淋巴管或者血管产生压力，来加速淋巴液和血液的充盈和排空。这就是它的治疗的基本原则。
我们再来看一下弹性绷带的作用原理：通过压力，能够减少毛细血管的渗出压，同时能够促进它的回流，增强静脉泵的功能，促进回心血量，通过压力作用把多余的淋巴液重新回到静脉循环中去。
可能很多患者都有这样的顾虑：我带着多层绷带或者弹性的手臂套，会不会阻碍我的血液循环，会不会使我的血流受阻，会不会产生血栓？这是在我的治疗过程中患者经常问到的问题。我要求患者回去之后24小时佩戴压力套装的时候，她们很不放心，尤其担心晚上睡觉的时候是否会产生血栓，或者导致血流受阻。这种担心我们也是理解的，下面解释一下如何使用这个压力套装。
我们来看一下这张幻灯片，其实正常的压力并不会阻碍血液循环，而是会加速血液循环，同时能够使静脉瓣膜恢复正常的功能，所以如果我们在正常的压力条件下，担心是多余的。在我们今年收治的30多例患者当中，并没有某位患者因为晚上佩戴压力套装而产生血栓，或者引起肢体的血液循环障碍。反而有更多的患者反馈：自从佩戴这个压力套装之后，我的手感到更加轻松了。
这张图可以说明，当我们佩戴压力套装的时候，它使周围静脉的压力减少，那么血液的回流量就加大了，进一步促进血液回流，而不是引起血液回流的障碍。
刚才说到压力不会引起血栓也不会引起血液回流的障碍，那么怎么样选择绷带呢？我们在治疗时，会给患者捆绑一个白色的绷带——这就是短弹力绷带；在治疗两、三天之后还会使用一个棕色的绷带——这是长弹力绷带。这样的绷带我们在治疗过程中是有适用范围的，比如说短弹力绷带我们要求患者24小时佩戴；长弹力绷带我们要求患者白天使用，晚上取下，而且白天使用的时候还要2个小时使用，然后摘下来，再2个小时使用。
在治疗过程中，我们经常会把短弹力绷带和长弹力绷带结合使用，此外还可以使用成型的手臂套，这样可以减少患者和家属在家护理的难度。
第四步，功能锻炼，这也是很多患者的问题。我们一般主张患者在佩戴合适的压力套装的情况下进行功能锻炼，而不是在没有任何治疗的情况下进行锻炼。比如有的患者跟我反馈：我走了一段时间的路/做了一段时间的锻炼，水肿没有消失反而加剧了。如果在没有佩戴任何压力、保护的情况下做功能锻炼的话，有可能会加剧水肿的症状，因为锻炼会加剧淋巴液的生成，但是同时回流通路没有打开，所以反而会产生更严重的水肿。
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淋巴水肿的其他治疗方法
当然淋巴水肿还有一些其他的治疗方法。比如外科治疗，可能需要把病变的组织切除再进行水肿的治疗；还可以进行脂肪抽吸，把脂肪抽吸之后再进行压力治疗；还有淋巴管/结-静脉吻合术。目前外科治疗前期的效果还是可以确认的，但是它的远期效果还在争议和讨论之中，到底远期效果有多大，还没有特别明确。
另外还有医学治疗，包括并发症的治疗，比如淋巴管炎和蜂窝织炎（丹毒），这个时候就要尽早使用抗生素治疗。还有一个复发抗链球菌的抗生素治疗，可能还会合并皮肤科的一些病，比如真菌、霉菌的感染，这时需要借助皮肤科医生的一些方法去治疗。
总的来说，淋巴水肿的治疗超过90%的病例均用到一种特殊的物理治疗方法，就是我们今天讲的CDT治疗。这个治疗是通过对患者和家属的教育，通过在家庭的护理，增强个人保护。手术仍然是一种除非特殊需要的不建议的治疗方案，当然当有特殊需要的时候，还是可以借助手术对特殊淋巴水肿进行治疗，比如说我们的淋巴脂肪水肿。在我们治疗淋巴水肿的过程中也见到一些病例是脂肪肿，例如今年我收治的一个患者，我们就觉得她是脂肪肿，这种情况最好的方法就是抽吸脂肪的治疗加上压力的治疗。
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淋巴水肿的预后
再讲一下淋巴水肿的预后。淋巴水肿我们是建议“早诊断早期治疗”以预防病变的发展。我们在临床上看到很多患者觉得水肿还不严重，自己觉得可以等一段时间再治疗，其实一旦发生了淋巴水肿，如果没有进行任何干预的话，水肿是会缓慢向前发展的，有的患者可能因为保护不当迅速发展成2级或者3级，所以早诊早治是非常重要的，而且早治疗的话，治疗手法更加简单。还要预防感染，反复的丹毒发生也会加重淋巴水肿的程度。再有，淋巴水肿是需要终身治疗及护理的。
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北肿淋巴水肿治疗团队
最后介绍一下我们科的治疗团队，这是包括我在内的三名淋巴水肿治疗师。刚才也说过了，今年我们一共收治了30例上肢淋巴水肿和2例下肢淋巴水肿的患者，大部分的患者反馈还是非常好的，至少水肿没有向前发展，甚至有的患者通过治疗，从缩小阶段达到了维持阶段。
今天有很多患者在问什么时候开设淋巴水肿的门诊。我自从年学会CDT治疗的手法，回来之后带着我的护理团队，一直在做这个工作。因为淋巴水肿的治疗，在中国是一个新兴的方式，原先是没有的，可能我是北京第一个去学习、第一个回来做治疗的护理人员。新生事物可能需要克服很多困难，比如审批等等，所以到目前为止我只能到病房或者门诊里边收治各种各样淋巴水肿的患者。开设这医院走各种流程去审批，还需要一段时间，但是不影响大家的治疗。
因为现在门诊没有开设，所以有需求的患者只能到病房来找我，可以挂乳腺内科任何一个医生的号，然后拿着号直接到病房来找我，看过你的情况之后我会告诉你找这个医生开什么检查单子，等做过检查，我看了结果之后才能确定你适不适合做淋巴水肿的治疗。
如果是外地患者，如果要来治疗，我建议你先在当地完成两个检查，一个是患侧颈内锁骨上淋巴结的B超，第二个是血管的B超，我们这样排除一下其他的可能原因。拿到这两个B超之后，如果你决定在我这里治疗，就可以尽快开始。如果你先来我这儿，再给你开B超的话，这时间就会特别长。所以医院治疗的话，先在当地把B超做好再过来。
这是我们科建立的一个管理群，凡是在我这儿进行过治疗的患者，我会把她们加进医院乳腺内科的一个管理群。建立这个群是为了让患者能找到正确问询的道路，比如说群里的患者会相互讨论，治疗效果怎么样，或者用了什么方法，能在治疗的基础上更加促进水肿的恢复，或者把自己的效果拿到群里分享，给别的患者以信心。
今天的课程有一定难度，因为淋巴水肿的治疗具有一定的专业性，并不是说来了之后就进行按摩，不管力度和方向。对于没有经过治疗的患者，听起来还是比较复杂的，但是对于治疗过的患者，掌握了这一套方法后，在家里就能进行护理和治疗，所以说要是进行治疗的话还是要寻求正确的方式、方法、途径，去进行自己的护理治疗。
我今天的课程就到此结束，谢谢大家！如果有什么后续的问题可以继续讨论。
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