患者，女，40岁，南亚人，妊娠38周，产程活跃期入院。既往体健，常规产前检查，HIV抗体阴性，妊娠平顺。接种过卡介苗，怀孕前1年结核菌素实验持续阳性，无吸烟史，足月妊娠7次。
顺产后第1日，患者诉轻微胸痛和呼吸困难，体温38.3°C，从患者胸片、尿培养和血培养检测结果排外肺部、泌尿道和血源性感染后，按产后子宫内膜炎经验治疗。产后第3日，患者呼吸困难进行性加重，端坐呼吸，同时胸痛加重。查体：NBP80/40mmHg，心率次/min，呼吸急促，不吸氧状态下脉搏血氧饱和度97%，体温39.7°C。颈静脉搏动增强，心律齐，可闻及心音减弱，出现交替脉；双下肢凹陷性水肿；双肺底听诊呼吸音减弱，可闻及支气管呼吸音，双肺底布满湿罗音。胸片提示：球形心、双侧少量胸膜腔积液，可见KerleyB线，左肺上叶及肺门处血管影紊乱（见图1A）。心电图提示：窦性心律；II、III、aVF导联QRS波低电压、电交替（见图1B）。床旁心脏超声提示：心脏周围液性无回声区，最大前后径3.2cm，二尖瓣流速呼吸性异常改变大于25%（见图1C）。从心包周围液体回声密度等方面考虑为渗出性病变；患者下腔静脉直径没有随呼吸变化改变。行急诊心包穿刺术，抽出ml血性液体后，血流动力学恢复稳定。
心包积液送检结果示：以淋巴细胞百分比增高为主(91%)，白细胞计数4,个/mL，红细胞计数70,个/uL。细胞学检查示大量小淋巴细胞，罕见反应性间皮细胞和纤维蛋白。淋巴细胞分析示：T细胞（CD3阳性）、B细胞（CD20阳性），细胞周期蛋白D1阴性，提示反应性非肿瘤病变。过碘酸-希夫、Gomori-Grocott乌洛托品银、革兰氏染色均呈阴性，苏木精伊红染色示淋巴细胞同源染色（见图1D）。心包积液PCR检测提示结核分枝杆菌阳性，并且在数个送检标本中可以检测到抗酸分枝杆菌（见图2）。
（图1ABCD）
诊断：1、急性心包填塞；2、结核性心包积液；3、产后免疫重建综合征。
讨论
临床讨论：
发达国家结核性心包炎仅占心包炎病例的1%-2%，由结核性心包积液所导致的心脏填塞十分罕见。
接种卡介苗后肺结核的发病风险下降60%，其中结核性脑膜炎和播散性结核病的发病风险下降最为明显；接种疫苗后所获得的免疫能力逐年下降，接种一次疫苗所获得的免疫能力大约可持续10-15年。
孕产妇中潜伏性结核病感染现状往往可以反映普通人群的发病状况，非美裔移民结核病的发病率比美国本土人高10倍以上（包括孕妇），可忽略HIV病毒携带情况。
（图2）
产后出现胸痛、呼吸困难、发热和低血压等症状时，需要鉴别诊断的疾病很多，包括妊娠相关性和非妊娠相关性疾病。其中感染相关疾病包括子宫内膜炎、肺炎、败血症性盆腔栓塞性静脉炎等；心肺相关疾病包括肺血栓栓塞、围产期心肌病、急性心梗、二尖瓣破裂、羊水栓塞、主动脉夹层以及系统性红斑狼疮等。
该患者以结核性心包炎引起的心包填塞为主要症状。心悸、颈静脉搏动增强、心音低钝以及交替脉在心包填塞中出现的概率分别为77%、84%、94%以及36%，也可出现奇脉、心包叩击音、肝大及水肿等体征。
围产期结核病十分罕见，需要与产后发热等鉴别，这些非特异性症状常被看作妊娠晚期症状，因而容易被忽略。由于妊娠期免疫功能受到抑制，所以结核病孕妇患者（即使近期感染）的结核菌素皮肤试验可呈阴性。
妊娠期间，机体内淋巴细胞对结核菌素衍生物的免疫应答反应逐渐受到抑制，称之为妊娠相关性细胞免疫介导的免疫抑制，胎盘产生的物质（如黄体激素、前列腺素E2、IL-4以及IL-10）能够削弱T辅助细胞介导的免疫应答。分娩后，淋巴细胞的增殖反应最快可在24小时内恢复到正常水平，完全恢复大约需要4周时间。Th1细胞免疫抑制恢复后可出现类似于HIV患者接受高效抗逆转录病毒治疗后出现的免疫重建炎性综合征。产后妇女结核病发病率比非妊娠妇女高2倍，通常出现结核感染症状的时间为产后4-10日。
诊断孤立性结核性心包炎必须在心包积液或活检标本涂片中查到结核分枝杆菌，或结核分枝杆菌培养阳性，或结核分枝杆菌PCR检测阳性。
结核性渗出性心包炎患者心包积液涂片的阳性率为0%-42%；心包积液培养比心包组织活检阳性率高；心包组织活检敏感性为10%-64%，活检组织结核分枝杆菌PCR检测敏感性为80%，而心包积液结核分枝杆菌PCR敏感性只有15%。
抗结核药物治疗可提高结核性心包炎患者的生存率，皮质类固醇用于治疗结核性心包炎尚有争议，但存在缩窄性心包炎时建议使用。即使得到及时治疗，仍有18%-46%的患者最终发展为缩窄性心包炎，平均发病时间6个月到2年。并不清楚何种患者会出现缩窄性心包炎，有建议指出若渗出液中存在纤维蛋白链或心包积液微生物检测呈阳性则容易进展为缩窄性心包炎，也有研究发现心包积液中腺苷脱氨酶水平与缩窄性心包炎的发病呈一定相关性（该研究数据比较局限）。应密切观察患者病情变化以及定期行心脏超声检查以监测缩窄性心包炎发病可能。对于已经存在缩窄性心包炎或限制型心包积液的患者，除给予抗结核治疗外，可能还需要行心包切除术，尤其出现心包钙化时。是否外科干预应根据患者病情状况决定，接受心包切除术的患者死亡率仍高达19%。心包开窗术适用于反复出现心包积液的患者。
活动性结核感染的妊娠妇女，病情少有进展，若药物治疗有效，治疗方案同非妊娠妇女。目前对隐匿型结核（LTBI）感染的妊娠患者治疗方案尚无统一意见。世界卫生组织并未提及HIV阴性LTBI妊娠患者是否接受异烟肼治疗，美国疾病控制预防中心则建议将该类患者的治疗延迟到分娩后2-3个月，但是对HIV阳性的LTBI妊娠患者，以上组织都建议行早期治疗。除氨基糖苷类和氟喹诺酮类的孕妇用药危险等级为D外，其他一线和二线药物的孕妇用药危险等级都为C级。不建议那些接受一线抗痨药物治疗的患者行人乳喂养，此时人乳中的药物浓度足以对新生儿造成伤害。
影像学讨论：
90%的患者行胸片检查时可见球形心和胸膜腔积液，符合心包炎或心包积液的影像学表现。显影效果好的侧位片上需注意鉴别心包积液和心包脂肪垫。典型结核性心包炎在心超上可见纤维条索状渗出物，但该表现特异性不高。其他典型影像学特点还有：心脏摆动，右房、右室、左房、甚至是左室舒张功能受限（与跨壁压改变有关）。心包填塞患者在用力吸气时扩张的下腔静脉塌陷程度小于50%，提示中心静脉压升高。
CT扫描同样可以用于心包积液的鉴别，但在紧急情况时，鉴于心脏超声的诊断和治疗价值，应首选心超检测，心超检查可以用于评估心脏填塞程度。结核性心包炎的胸部CT可见空洞、瘢痕、淋巴结肿大以及其他结核感染特征，而胸片对这些征象的误诊率可达30%。
该病例中，急诊穿刺术后CT扫描可见心包增厚、纵膈淋巴结以及少量肺门淋巴结肿大（见图3）。结核性淋巴结炎的CT表现为低密度边缘强化、髓质无变化的淋巴结影。MRI可能有助于评估心包炎以及心肌受累程度。根据氟脱氧葡萄糖在心包膜、纵膈和锁骨上淋巴结的摄取情况，可行氟脱氧葡萄糖-PETCT鉴别急性心包炎和特发性心包炎。
病理学讨论：
心包受累途径可分为纵膈淋巴逆向播散途径或原发病灶血源性播散途径，心包膜对抗酸杆菌蛋白质抗原的迟发型高敏反应导致了结核性心包炎的产生，此过程主要由Th1淋巴细胞介导。结核性心包炎的病理学特点可分为以下几个阶段：
（1）早期多形核粒细胞增多，大量带有结核分枝杆菌的纤维素性液体渗出，肉芽肿形成。
（2）以单核细胞和泡沫细胞等淋巴细胞为主的血性渗出。
（3）渗出液吸收，肉芽肿干酪样变，纤维组织增生导致心包增厚。
（4）心包脏层和壁层纤维组织增生引起缩窄性心包炎，进而导致舒张功能受损。
患者的免疫功能状态可影响结核性心包炎的病理变化，免疫功能降低时，肉芽肿生成减少甚至不形成。
（图3）
渗出性胸膜腔积液（Light标准）与心包积液有着同样的临床意义。结核性心包积液多为渗出液，蛋白质浓度和白细胞计数（淋巴细胞和单核细胞为主）都高。某研究显示：心包积液中淋巴细胞与嗜中性粒细胞的比值≥1时，诊断结核性心包积液的敏感性73%，特异性79%，阳性预测值86%。但是，诊断结核性心包积液时应该排除其他类型的心包积液，除了分支杆菌、真菌感染外还应排除细菌感染。同时，若积液中有大量淋巴细胞，则应高度怀疑淋巴瘤或其他恶性肿瘤，应做进一步检查（如新鲜样本的免疫组织化学标记、流式细胞术等）排外诊断。
心包积液中腺苷脱氨酶水平大于35U/L时，诊断结核性心包积液的敏感性和特异性分别为90%和74%；若心包积液中溶菌酶水平升高，诊断结核性心包积液的敏感性和特异性分别为%和91%；放射免疫测定测得γ干扰素水平升高时，诊断结核性心包积液的敏感性和特异性分别为92%和%。
结论：
结核性心包炎虽然罕见，但产后出现发热的患者应重点排外此病，尤其是结核病流行地区。出现心包填塞时患者死亡率极高。
本文病例中，从临床表现和影像学特点快速诊断心包填塞，然后紧急行心包穿刺术才使患者血流动力学保持稳定。给予患者四联抗痨治疗，同时应用皮质类固醇和维生素B6，治疗后患者病情明显好转，复查胸片未见胸膜腔积液，1周后复查心超未见心包积液。
整理by唐坤昆医附一院
妊娠期免疫状态的变化
唐坤