在乳腺癌的手术中，切除范围包含腋窝淋巴结区域的手术，都有可能因为神经损伤或术后瘢痕，影响到患侧上肢的感觉和运动功能。手术过程中损伤的血管和淋巴管，如果严重影响了上肢的血液、淋巴液回流，还有可能导致术后上肢淋巴水肿，出现淋巴水肿之后，患肢就会出现酸胀、麻木、沉重、水肿、疼痛等不适，严重的影响患者的生活质量。
柳叶刀肿瘤杂志的荟萃分析显示：多达72项包含腋窝淋巴结清扫的研究中，腋窝清扫术后出现患侧上肢淋巴水肿的几率为6%-30%，平均概率约为16.6%。
医院乳腺中心的数据指出，腋窝清扫术后患侧上肢淋巴水肿的概率约为26%。淋巴水肿的高发区间为腋清扫术后1-2年；3/4的淋巴水肿都发生在术后2年以内。上肢淋巴水肿不仅影响患肢的外观，使患肢的活动受限，还可继发蜂窝织炎、淋巴管炎，严重影响患者的生活与工作，增加了疾病负担。
乳腺癌患者什么情况下可以免除腋窝淋巴结清扫？乳腺癌患者在以下情况时，可以免除腋窝淋巴结清扫：
01前哨淋巴结活检未见癌转移，或仅发现孤立肿瘤细胞，以及部分微转移患者；
02确诊乳腺原位癌；
03激素受体阳性、肿瘤不超过5cm的乳腺浸润性癌患者，前哨淋巴结转移数目小于等于2枚，且完成保留乳房手术，之后进行标准放射治疗者。
为什么要做腋窝前哨淋巴结活检？01前哨淋巴结是乳腺引流区域淋巴结中的特殊淋巴结，是乳腺癌发生淋巴结转移所必经的第一批淋巴结。前哨淋巴结理论上应该位于腋窝第一站，即胸小肌外缘外侧范围。但部分患者存在解剖变异，临床中可探测到的淋巴结偶尔会出现在第二级、第三级甚至胸肌间淋巴结，而且前哨淋巴结数目从1枚-多枚都有可能，中位数2枚。前哨淋巴结位置越深、数量越多，手术耗时也越多。
02腋窝前哨淋巴结活检手术应用示踪手段与探测技术方法，获取腋窝前哨淋巴结进行严格的病理学检查，目地是了解腋窝淋巴结是否存在癌转移。前哨淋巴结活检技术应用以前，由于不能在手术治疗前判断腋窝淋巴结是否存在癌转移，故而标准的乳腺癌手术要包含“腋窝淋巴结清扫”的内容，手术后部分患者会发生上肢淋巴水肿、上肢感觉与运动功能异常。对于腋窝淋巴结阴性的患者而言，腋窝淋巴结清扫的作用仅为证实淋巴结没有转移，代价是发生上肢功能障碍的风险。腋窝前哨淋巴结活检手术目前用于判断腋窝淋巴结状态，使腋窝淋巴结阴性的乳腺癌患者可以避免腋窝淋巴结清扫手术。与腋窝淋巴结清扫相比，大幅度减少了发生上肢功能障碍的风险。前哨淋巴结活检是目前国际上相关乳腺癌诊疗共识与诊疗指南中规定的腋窝淋巴结状态检查方法。
哪些乳腺癌患者适合前哨淋巴结活检？凡是未经病理证实同侧腋窝淋巴结转移癌的原发性乳腺癌患者，理论上都可以进行腋窝前哨淋巴结活检术，要求乳腺原发肿瘤不能侵犯皮肤、胸肌（非T4期）。前哨淋巴结活检术的适应症和禁忌症随着技术手段的提高，会发生变化。目前前哨淋巴结活检术的禁忌症为：
01炎性乳癌或其它T4期乳腺癌；
02穿刺活检证实腋淋巴结转移；
03妊娠期乳腺癌；
04既往有腋窝手术史。
是根治性手术吗？怎样可以找到前哨淋巴结？01前哨淋巴结活检手术最早应用于阴茎癌的前哨淋巴结检出，进而免除腹股沟淋巴结清扫。直到年，前哨淋巴结活检技术被首次应用于乳腺癌患者的诊治。前哨淋巴结活检一般可在局麻下操作，手术的目的是取出有代表意义的一部分淋巴结进行病理活检，进而代表该区域整体淋巴结的状态。因此前哨淋巴结活检术并不是根治性手术，而是一种检验性技术。
02在整个前哨淋巴结活检的技术过程中，示踪剂是其中的关键环节，就如同战场上导弹制导才能精确打击是一个道理。示踪剂的种类很多：有核素标记的化合物、蓝染料、吲哚菁绿、纳米炭、超顺磁性氧化铁颗粒等。每种示踪剂各有其特点。国内许多乳腺癌外科习惯选择蓝染料作为示踪剂。蓝染料通过进入淋巴回流进入淋巴结，以此来达到对前哨淋巴结的显影作用。采用蓝染料作为前哨淋巴结活检示踪剂时，术者沿蓝染淋巴管寻找前哨淋巴结，由于显像过快，要求术者须在较短时间内定位并切取前哨淋巴结，否则蓝染料会造成次级淋巴结显像，另外由于术中需要充分暴露淋巴管以此来定位蓝染淋巴结，因此所致的创伤相对较大。值得注意的是，目前关于前哨淋巴结不同示踪剂的准确性、假阴性率及前哨淋巴结阴性免腋窝淋巴结清扫安全性的研究中，核素联合蓝染料或单用核素法被证实安全可靠。
与腋窝淋巴结清扫手术有什么区别？大量研究表明，前哨淋巴结活检手术和腋窝淋巴结清扫手术，对上肢的运动、感觉损伤，以及上肢淋巴水肿的发生率都有明显的差异。其中术后两年内，腋窝淋巴结清扫患者比仅行前哨淋巴结活检而免腋清扫的患者，上肢淋巴水肿的发生率增加了至少两倍。术后半年内的上肢麻木感的发生率，腋清扫比免清扫患者增加了三倍。同时，腋窝淋巴结清扫患者更容易发生乳腺症状、工作受限以及生活质量下降。
前哨淋巴结活检术后需要注意什么？前哨淋巴结活检术为局麻手术，不留置引流管，术后7天拆线。普通注意事项和其它手术相同，除局麻手术后的注意事项外，还应避免牵拉、污染伤口，避免剧烈活动、磕碰术区，敷料严禁沾水等。此手术的特殊注意事项主要为注射同位素示踪剂后的处理原则，多饮水可以促进同位素示踪剂的排出，排泄物需在指定卫生间排放。手术当日尽量远离容易受辐射的人群：如孕妇，小儿，以免对他们的身体造成伤害。由于术前示踪剂所注射的同位素剂量非常小，理论上不需要进行额外防护措施。
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来源：医院
作者：乳腺癌预防治疗中心汪星
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