乳房切除术后放疗建议的讨论
大多数关于乳房切除术后放疗益处的数据来自未接受新辅助化疗（NAC）的女性的试验。早期乳腺癌试验协作组进行的一项荟萃分析显示，对于乳房切除术后淋巴结阳性的患者，增加放疗可降低复发风险并改善OS[37]。病理特征，包括分级[38]、淋巴血管浸润[39]、肿瘤生物学亚型[40]以及淋巴结受累程度[41]，可调节复发风险，从而改善RT获益。在接受NAC治疗的女性中，这些相同的因素（尤其是淋巴结受累程度）也是LRR的预后因素。在德克萨斯大学MD安德森癌症中心对术前接受阿霉素或紫杉醇化疗后接受乳房切除术但在未接受放疗患者中进行的一项研究表明，5年LRR与表现时的临床因素（临床肿瘤[T]分型）以及手术时的病理因素，包括受累淋巴结数目和残留肿瘤大小有关[42]。术前全身治疗后对LRR的最全面分析来自例参加NSABPB-18和B-27试验36的患者，因为在这些试验中接受乳房切除术的患者未接受RT。在对例接受乳房切除术的患者进行的多变量分析中，LRR的预测因素包括术前临床因素（肿瘤5cm：危险比1.58；P=.；临床受累淋巴结：危险比1.53；P=.）和术中病理因素（乳房残留病灶与乳房及淋巴结完全缓解的风险比为2.21；P.；淋巴结残留病灶与乳房和淋巴结完全缓解的风险比为4.46；P.）。在10年随访期内，在接受乳房切除术并诊断为淋巴结阳性的患者中，NAC后乳房和淋巴结实现pCR的患者没有局部复发。相比之下，尽管有NAC但仍有持续淋巴结受累的患者的10年LRR率为17%至22%，具体取决于临床肿瘤的大小。NAC后残留疾病的负面影响在TNBC患者中最为显著。纪念斯隆凯特琳癌症中心的一项回顾性分析发现，尽管接受了NAC、乳房切除术和放疗，但TNBC患者的LRR风险为20%，而激素受体阳性癌症患者为4%。主要基于NSABPB18和B27数据，对于NAC后实现pCR的患者，尽管初始淋巴结呈阳性，但预计其LRR率较低，因此从RT中获益极小。为了对这一假设进行前瞻性验证，NSABP目前正在对接受乳房切除术且仅接受乳房放疗的患者，或术前化疗后腋窝淋巴结阴性且接受乳房及淋巴结放疗的保乳患者进行一项关于乳房切除术后放疗或无辅助放疗的随机3期试验。入组患者标准为在就诊时患有T1-T3病，且经活检证实腋窝淋巴结呈阳性，目标人数为人，这是迄今检验NAC体内反应预后价值的规模最大、结果最明确的试验。在获得该试验的成熟结果之前，对于诊断时腋窝淋巴结呈阳性的患者，即使在NAC后完全缓解，通常也会考虑进行放疗。图4.淋巴结阳性、三阴性乳腺癌患者的临床管理路径。*选择淋巴结负荷较小、病理特征较好的患者也可作为乳腺切除术（Mast）后无放射治疗（RT）或在保乳手术（BCS）中单独进行乳腺RT的候选者。**减少新辅助化疗后前哨淋巴结（SLN）假阴性率的策略包括：活检时确保切除≥3个前哨淋巴结或在恶性淋巴结内放置一个夹子，并确保在切除前哨淋巴结的同时切除夹持的淋巴结。***这些患者有资格参加国家外科辅助及乳腺和肠道项目B-51试验，该试验正在研究对淋巴结新辅助化疗有完全反应的患者在BCS设置中遗漏淋巴结RT以及在Mast设置中遗漏所有RT。鼓励参加这项试验。在临床试验之外，乳腺或胸壁和淋巴结放疗通常推荐用于诊断时有淋巴结受累且淋巴结完全反应的患者。
****SLN残留阳性的患者有资格参加联盟A随机试验，比较完成解剖后乳腺或胸壁和综合淋巴结放疗与乳腺或胸壁和综合淋巴结放疗一个人。外面在临床试验中，对于新辅助化疗后SLN阳性的患者，建议先进行腋窝清扫，然后进行放疗。
本例患者患有TNBC，诊断时累及腋窝，NAC后乳房和腋窝均有残留病灶。未来10年内，她患LRR的风险为20％至30％。RT将这一风险降低了约三分之二[43]，同时可带来生存益处。本例中对胸壁、锁骨上淋巴结和内部乳腺淋巴结在内的局部淋巴结进行放疗是合适的治疗方案（图4）。完成腋窝淋巴结清扫后复发风险较低，可在很大程度上避免对腋窝放疗[44]，从而将淋巴水肿的可能性降至最低[45]。为尽量减少心脏暴露，即使在包含乳腺内淋巴结在内的右侧放疗时，也需要注意在达到最大吸气量时再予以放疗[46]。放疗常见的副作用包括疲劳、皮肤红斑和刺激，并可能在治疗期间脱发。在现代治疗计划下，有症状的放疗相关肺炎的风险[47]低于1%，而放疗诱发继发性恶性肿瘤[48]的风险也低于1%。患者在接受乳房切除术时放置胸下组织扩张器进行乳房再造。尽管随后通过对侧放气来优化束流的几何形状，但在执行放疗计划之前需先进行充气。放疗后不久，再行对侧充气，并在放疗后6个月更换了用于永久性植入物的扩张器。至少等待6个月才能完成重建，这与包膜挛缩率较低有关[49]。尽管现代三维治疗计划（包括深吸气屏气）可将这些风险降至最低，但仍有人担心，对心脏和肺部的放射剂量可能会因立即重建而降低[50]。RT会对即刻植入物式重建的美容效果造成损害。在为数不多的研究RT和即刻植入物式重建的前瞻性系列中，仅三分之二的患者在2年内获得了完整的植入物且美容效果良好[51]，这一比例显著低于通常不接受RT的患者。对20项研究进行的荟萃分析显示，在名接受了植入物式重建和RT的患者中，植入物失败率为17.6%，发生Baker3级（乳房隆起坚硬，但外观正常）或4级（乳房隆起坚硬、疼痛且外观异常[52]）包膜挛缩的风险为37.5%。很少有关于长期重建成功和患者满意度的研究。全身治疗的讨论
尽管进行了强化NAC、手术和放射治疗，但乳房和/或淋巴结中存在的残留肿瘤仍使患者处于高复发风险。除了LRR外，乳房和腋窝残留疾病的程度、治疗效果的大小及肿瘤亚型也是评估远处无病生存期的因素。在对标准NAC后有残留受累淋巴结的TNBC患者的当代研究中，5-10年内的复发风险仍在40%-60%之间[5,53,54]。这种持续的风险引起了人们对进一步治疗是否能改善长期预后的研究的兴趣。CREATE-X试验（医院医学信息网[UMIN]临床试验注册中心编号UMIN）将NAC后残留浸润性癌的女性进行随机分为两组，一组不接受进一步的治疗，另一组予口服化疗药物卡培他滨的辅助治疗[55]：在患有TNBC的女性中，卡培他滨显著降低了约15%的绝对复发风险，并改善了OS。根据这些数据，我们建议在RT结束后进行6个周期的卡培他滨附加治疗（图4）。TNBC的这一适应型方法（包括术后NAC和根据残留癌的程度制定术后全身和局部治疗计划）已被证明是个体化治疗和优化长期疗效的有效策略。它为TNBC的治疗和药物开发提供了新的范例。基于这一范例，多个国家癌症研究所支持的协作组已开始对标准新辅助治疗后残留TNBC的女性进行临床试验，包括东部肿瘤协作组——美国放射影像学院网络（ECOG-ACRIN）试验EA（ClinicalTrials.gov识别码NCT，对卡培他滨和卡铂进行了对比）[56]、西南肿瘤组试验SS/NRGBR00（ClinicalTrials.gov识别码NCT，将患者按是否接受派姆单抗进行随机分组）[57]和NSABPB-55/BIG6-13（ClinicalTrials.gov识别码NCT，面向携带已知BRCA1/BRCA2突变的女性，她们随机接受佐剂奥拉帕尼或安慰剂）[58]。预后及建议随访这些复杂的多学科建议，包括对ALND、乳房切除术后RT和附加辅助化疗的讨论，反映了如何针对初始临床阶段和NAC的效果量身定制TNBC的治疗方案。NAC不仅可作为有效的全身疗法，有望增强保乳能力，而且也是一种策略，用于识别患者的复发风险，并根据治疗反应调整治疗方案。NAC结束时的病理结果对于确定最佳的手术方法（乳房切除术或BCT、SLN或ALND）以及是否需要放疗（局部淋巴结放疗、乳房切除术后放疗）和/或其他全身治疗至关重要。这种适应性决策是根据患者的经验，尤其是肿瘤的缓解情况而做出的，这为新辅助治疗作为II期和III期肿瘤坏死患者的首选方案提供了有力的理由（图4）。患者即使接受了这种强化的多模式治疗，未来仍有相当大的复发风险，尤其是在确诊后的前5年。5年后晚期复发的TNBC相对较少[59]。建议前2年内应每6个月对患者进行一次检查，随后每年由其治疗团队的成员进行一次常规病史和身体检查。双侧乳房切除术和乳房重建后，常规乳房或胸部造影将失去作用。同样，在没有相关症状的情况下，常规实验室检查或放射学检查也没有作用。胸壁面积的变化、新的体质症状或其他体格检查结果需要适当的评估。站在患者角度思考患者需要在社会和情感支持下做出明智决定。本例患者面临着有关其术后治疗和长期随访的决定。同时，她必须找到让自己和医生充分参与共同决策的方法。对许多患者来说，需要在危急医疗就诊时由一位朋友或家人陪伴，以随时缓解决策过程中产生的焦虑，以免干扰患者的倾听和理解能力。如果患者无人陪伴，医院是否可以安排经验更丰富的患者或其他志愿者作陪？对于缺乏强大社交网络的患者，将社会福利工作者纳入团队可能会很有帮助。在诊疗过程中，你是否询问过患者的个人情况、价值观和治疗重点？这些话题应由医生提出，而不是患者。这些话题可能涉及敏感问题，但却是帮助她做出正确决策的关键因素，除非征询她的意见，否则答案可能不会浮出水面。患者对于其想获得的信息量以及愿意忍受的治疗量有不同的看法。在本病例中，患者的治疗团队建议她进行放疗。是否可以考虑进行辅助治疗的临床试验？一些患者可能对临床试验很熟悉，也对临床试验感兴趣，而其他患者可能从来没有考虑过临床试验，或者对临床试验存在误解。如果可行，应将患者纳入临床试验，作为一种可能的治疗策略，无论其年龄、背景或经济状况如何。患者正在接受重建手术，这将延长其治疗时间，并可能使治疗更加复杂。特别重要的是，她需要了解每一种重建方案可能带来的美容和感官效果。明智的决定应包括查看先前患者成功和较不成功的照片的机会。必须明确说明可能的并发症发生率及其对额外手术和时间的影响。该患者乳腺癌复发风险高，因此务必重视其治疗后随访。此外，她有患淋巴水肿的风险，尽管不太可能，但仍有患长期心脏病的小风险。她需要充分了解随访的重要性以及其他可能降低复发风险的措施。此外，她需要