作者：祝丽宇高志冬叶颖江
文章来源：中华胃肠外科杂志,,22(9)
摘要新辅助治疗已成为局部进展期中低位直肠癌治疗过程中不可缺少的环节。新辅助治疗不仅可引起肿瘤主体的退缩反应，也可引起治疗靶区淋巴结的退缩反应，对淋巴结的大小、数目、转移有一定的影响。在临床实践过程中，由于新辅助治疗对直肠癌淋巴及其回流的影响，直肠癌经新辅助治疗后的淋巴结检出总数会明显减少，很难达到美国国家综合癌症网络（NCCN）指南所要求的至少12枚的标准。
而直肠癌术后淋巴结的合理检出对于评判疾病分期、术前治疗效果以及指导术后辅助治疗至关重要。不采用额外的检查手段，局部进展期直肠癌经新辅助治疗后淋巴结检出数目会显著减少。通过病理的仔细检取、检取方式的改善及使用示踪剂等方法，可增加淋巴结的检出数目。但淋巴结检出数目是否仍需满足NCCN指南要求的12枚检出标准、以及淋巴结检出数目与预后的关系现仍存在争议。
除淋巴结ypN分期外，阴性淋巴结数目、淋巴结转移度（LNR）、阳性淋巴结对数比（LODDS）等可用来预测预后。对于ypN0、ypN+的患者可选择不同的评估手段；对于ypN0的患者，淋巴结检出数目对其预后及后续治疗的决断仍有重要临床意义。本文将对以上相关问题进行介绍，以期为临床诊断和治疗提供更多思路。
新辅助治疗已成为局部进展期中低位直肠癌治疗中重要环节之一。而新辅助治疗后的淋巴结也会发生如肿瘤主体类似的退缩反应，增加术后淋巴结检出的难度。但术后区域淋巴结状态、淋巴结检取数量对新辅助治疗后直肠癌术后的治疗方案选择存在影响，并可能影响患者预后和生活质量。本文旨在通过综述国内外最新文献进展，以期对上述相关问题进行剖析。一、新辅助治疗对直肠癌区域淋巴结的影响
既往研究表明，新辅助治疗可使临床中直肠癌检出的淋巴结数目变少，较难达到美国国家综合癌症网络（NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN）指南最少12枚的检出标准。一项Meta分析显示，接受新辅助放化疗的患者，淋巴结检出总数平均减少3.9枚，阳性淋巴结数减少0.7枚；接受新辅助放疗的患者，淋巴结检出总数减少2.1枚。Ceelen等回顾性分析了—年于比利时直肠癌登记系统（projectoncanceroftherectum，PROCARE）登记的例行新辅助治疗的直肠癌患者的临床病理资料，结果表明，经短程放疗后，淋巴结检出总数减少12.3%，经长程放疗或长程同步放化疗后则减少31.3%。每增加1Gy的放疗剂量，淋巴结检出数目会减少0.21%。另有研究显示，新辅助治疗可使阳性淋巴结平均获取数减少达68%，但是放疗的剂量并不会影响阳性淋巴结的检出数目。新辅助治疗使直肠癌检出的淋巴结数目变少，并不代表新辅助治疗后直肠癌的实际淋巴结数目变少。Sprenger等采用全系膜包埋法对来自CAO/ARO/AIO-04研究的64例连续病例的直肠标本进行淋巴结检取，平均每个患者可检出31.6枚淋巴结，%的患者检出淋巴结总数≥12枚，此方法需耗时6d完成诊断，诊断耗时及诊断成本较传统检取明显增加。Scheel等研究发现，接受与未接受新辅助治疗两组患者的淋巴结检出数差异无统计学意义（27枚比30枚），但新辅助治疗可使淋巴结直径明显缩小。经长程放疗的患者较经短程放疗的患者淋巴结直径更小，前者直径的中位数在2~3mm之间，约有70%的患者淋巴结直径≤3mm，转移性淋巴结较非转移性淋巴结直径大，但仍有60%以上的转移性巴结直径≤5mm。在临床工作中，病理科医师主要依靠视觉及触觉进行淋巴结检取，因此，新辅助治疗使淋巴结缩小，可能是淋巴结检出数目变少的主要原因。二、新辅助治疗后直肠癌淋巴结的检出与患者预后的关系
（一）淋巴结微转移与患者预后的关系淋巴结微转移定义为淋巴结转移灶最大径在0.2~2.0mm之间或转移灶中肿瘤细胞20个。直肠癌淋巴结微转移对预后的影响尚不明确，新辅助治疗后直肠癌中此方面的研究较少。但有研究发现，新辅助治疗后Dworak退缩分级为3~4级的患者淋巴结微转移比例高达21.4%，较分级为0~2级的患者明显增高，但其预后不明。Perez等分析了56例ypT3~4N0M0中低位直肠癌患者的枚淋巴结，每枚淋巴结取3张切片进行免疫组织化学染色，仅7枚（1.35%）的淋巴结存在微转移，存在微转移的患者并未显现出预后的差异。Sprenger等采用全系膜包埋的方法对CAO/ARO/AIO-04研究下的81例患者的枚淋巴结进行分析，21枚（0.87%）淋巴结存在微转移，占转移性淋巴结的32.8%，其中11.1%的患者仅有微转移，但其与淋巴结阴性的患者相比，无病生存率（disease-freesurvival，DFS）及肿瘤特异性生存率（cancer-specificoverallsurvival，CSS）差异无统计学意义。因此，新辅助治疗后直肠癌淋巴结微转移的意义仍需进一步评价。（二）淋巴结检出数目与预后的关系新辅助治疗后直肠癌淋巴结检出数目对预后的影响尚存争议。Ceelen等研究指出，每增加1枚淋巴结的检出，对于单纯手术的患者而言，可降低2.7%的死亡风险；对接受术前短程放疗的患者而言，可降低1.5%的死亡风险；而对术前接受同步长程放化疗的患者而言，死亡风险并没有降低。在pⅠ、Ⅱ期的直肠癌患者中，每增加1枚淋巴结检出可分别增加1.4%、2.4%的生存率；而在pⅢ期患者中，淋巴结检出数目的增加，并未增加生存获益。因此，ypN0及ypN+的患者淋巴结检出数目对预后的影响也可能不同。ypN+患者的阴性淋巴结检出数目会对预后产生影响。Sun等采用X-tile方法对例ypN+患者的阴性淋巴结数目进行预后分组，以4和16枚阴性淋巴结检出数目将患者分为低、中、高三组，3年总体生存率（overallsurvival,OS）分别为62.1%、79.8%、83.2%（P=0.），3年DFS分别为15.2%、55.5%、73.1%（P=0.）。在ypN0的患者中，以NCCN指南推荐的至少检出12枚淋巴结作为界值。Lykke等对丹麦结直肠癌协作组数据库例行新辅助治疗的直肠癌患者进行分析，淋巴结检出≥12枚与12枚两组患者的5年OS分别为80.5%、73.1%（P0.）。但因新辅助治疗对直肠癌淋巴结检出的数目减少，现关于在新辅助治疗后患者淋巴结是否仍需检出至少12枚仍存较大争议，有学者认为，为达到准确病理分期，建议将新辅助治疗后直肠癌淋巴结检出标准设定为16枚。但直肠癌进行新辅助治疗的患者是一个异质性较大的群体，研究的患者来源不同、统计学方法的不同，得出的结果也会不同。Tsai等研究发现，ypN0患者的淋巴结检出中位数为7枚，多因素分析显示：淋巴结检出总数7枚的患者复发风险（HR=0.39，P=0.）及疾病特异死亡风险（HR=0.45，P=0.04）更低，但总生存无明显差异（HR=0.75，95%CI：0.46~1.20，P=0.23）。Raoof等对美国国立癌症研究所数据库（SEER）的分析显示，采用Contal的变点统计分析的方法，以9枚淋巴结作为预后风险分组的界值，当淋巴结检出数目≥9枚时，患者的5年OS及DFS均明显好于淋巴结检出数目9枚的患者。但Kim等分析发现在ypN0的患者中，当淋巴结检出数目5枚时，患者的OS、DFS相对更好。通过淋巴结检出数目来预测患者预后的方法尚存争议，但检出淋巴结更重要的意义在于可更准确地区分ypN0的患者，以决定术后治疗的方案。目前的研究多为回顾性，淋巴结检出数目的平均数或中位数大多未达到12枚，因此，未来还需更多研究确定检出多少淋巴结才可以进行准确分期。（三）淋巴结转移度与预后的关系淋巴结转移度（lymphnoderatio，LNR）定义为转移淋巴结数目与淋巴结检出总数的比值。一项纳入13项研究共例患者的Meta分析表明，较高的LNR值可以作为直肠癌经新辅助治疗后较差OS和较差DFS的预测因素，且与局部复发、远处复发转移及总体复发密切相关。同时，LNR在pⅢ期及ypⅢ期患者中均可作为预测预后的独立因素。LNR界值及其确定方法在不同研究中有所不同，ypⅢ期患者中LNR0.4~0.5时，患者的预后更差。但LNR是否较ypN分期更有预测预后的优势仍存在争议。有研究指出，只有当淋巴结检出数目10枚时，LNR才会体现出较ypN分期更显著的预测预后的优势；当淋巴结检出数目15枚时，ypN分期能更准确的预测预后。（四）阳性淋巴结对数比与预后的关系阳性淋巴结对数比（logoddsofpositivenodes，LODDS）定义为检取1枚淋巴结时，其为阳性的概率与其为阴性概率比值的对数，计算公式为log（阳性淋巴结检出数+0.5）/（淋巴结检出总数-阳性淋巴结数+0.5），LODDS已被认为是胃癌、食管癌、乳腺癌、结直肠癌、宫颈癌预后的独立预测因素。Scarinci等对例结直肠癌行根治性手术的连续病例进行分析，LODDS-0（≤?1.36）、LODDS-1（?1.36，≤?0.53）、LODDS-2（?0.53）3组患者的3年OS分别为88.3%、74.8%、61.8%（P0.）；而pN分期、淋巴结转移度（LNR）则与预后无关。Lee等的研究采用不同的LODDS界值，也得出了类似的结论。有研究纳入SEER数据库的例ypⅢ期直肠癌患者，将ypLODDS分为5组（ypLODDS-1?1，?1≤ypLODDS-20，0≤ypLODDS-31，1≤ypLODDS-42，ypLODDS-5≥2），纳入的患者比例分别为51.6%、22.7%、15.4%、6.9%、3.4%，结果表明随着LODDS分期的增长，5年CSS降低，分别为72.1%、60.4%、51.7%、47.6%、31.5%。Shen等认为新辅助治疗后直肠癌患者中无论淋巴结检出数目如何，LODDS都是最准确的分期系统。三、提高淋巴结检出的方法
既往研究尚无法确定应最少检出多少枚淋巴结才能达到准确分期，故临床工作中应尽可能地检出更多的淋巴结。尽管新辅助治疗后淋巴结较小，且经固定后会进一步缩小，但有多种病理学检取方法可增加淋巴结的检出。经充分固定后采用全系膜包埋法、减小切片厚度，仔细检取，仍可检出足够的淋巴结，但此种方法需耗时约6d完成，并且极大增加病理检查的成本。Carnoy固定液特别适合于固定外膜致密的组织，如淋巴结。有前瞻性随机对照研究对比了Carnoy固定液与甲醛固定液对新辅助治疗后淋巴结检出的影响，其结果发现，Carnoy固定液可以使淋巴结检出总数明显增多，并增加直径5mm的淋巴结检出率。但Carnoy固定液价格较甲醛固定液贵、不同大小组织固定时间差异较大，限制了其临床应用。Gehoff等对比了全系膜包埋法、丙酮压缩法和溶脂法在新辅助治疗后直肠癌淋巴结检出中的效果，结果表明，采用丙酮压缩法及全系膜包埋法均可检出较多的淋巴结，且采用丙酮压缩法并不比采用传统病理检出方式所需时间长；此外，丙酮压缩法有助于评估肿瘤沉积，如周围神经浸润等，并且不会影响后续的基因检测，而采用溶脂法检出的淋巴结数目较丙酮压缩法、全系膜包埋法法少。Horne等研究认为，在经常规淋巴结检取后的标本中，进一步延长甲醛固定时间或采用溶脂法检取淋巴结，其额外的淋巴结检取数两者差异并无统计学意义；并指出，充分的固定时间、充分的标本检取时间、丰富的标本取材经验以及良好的标本取材技术，才是淋巴结检出的关键。除上述病理学方法外，现常用的示踪剂如亚甲蓝、纳米碳混悬液等均可增加新辅助治疗后直肠癌的淋巴结检出，上述两种示踪剂均可增加小淋巴结的检出率。亚甲蓝的价格低廉，但代谢较快，需要在标本离体后30min内沿动脉系统进行注射示踪，故限制了其临床应用。纳米碳混悬液可在标本在体时注射于浆膜下或黏膜下，手术过程及术后病理检取过程均可见到黑染淋巴结的存在，但纳米碳价格昂贵、注射技术要求较高，若纳米碳注射过量或层次不对，则会影响手术视野。四、结论与展望
局部进展期直肠癌经新辅助治疗后淋巴结直径明显缩小，一般来讲，不采用额外的检查手段，淋巴结检出数目会显著减少。通过病理的仔细检取、检取方式的改善及使用示踪剂等方法，可增加淋巴结的检出。但淋巴结检出数目是否仍需满足NCCN指南要求的12枚检出标准、淋巴结检出数目与预后的关系现仍存争议。除淋巴结ypN分期外，现有阴性淋巴结数目、LNR、LODDS等可用来预测预后，对于ypN0、ypN+的患者可选择不同的评估手段，对于ypN0的患者，淋巴结检出数目对其预后及后续治疗的决策仍有重要临床意义。参考文献名家视频长按下方