张大宁辨治肾性水肿经验

总结张大宁教授治疗慢性肾病导致水肿的经验。张教授认为肾性水肿大多属本虚标实,病位主要在肺、脾、肾,以肾虚血瘀、水湿内蕴为基本病机,补肾活血为根本治疗大法。临证善用大剂量生黄芪补气利水,禁用峻下逐水药,善用平和利水消肿药;同时根据患者个体差异及疾病不同阶段调整扶正与祛邪的关系,充分发挥中医药优势,提高患者生存质量。

水肿是指因感受外邪,劳倦内伤,或饮食失调,使气血不利,津液输布失常,导致水液潴留,泛溢于肌肤,引起头面、眼睑、四肢、腹背甚至全身水肿等临床特征的病证[1]。肾性水肿是慢性肾炎、肾病综合征、慢性肾衰竭等慢性病的常见症状,属中医学“水气病”范畴。西医治疗肾性水肿缺乏有效治疗手段,尤其对于难治性水肿,颇为棘手,中医采用辨证论治,调理肺脾肾,平稳利尿,可使复发率大大降低[2]。笔者有幸跟随张大宁教授学习,受益颇深,现就其治疗肾性水肿的经验整理介绍如下。

01

病因病机

水肿有外因和内因2个方面的基本病因。外因主要见于外邪侵袭、饮食失调、劳倦等;内因主要是肺脾肾水液代谢失调。张教授认为,肾性水肿病位主要在肺、脾、肾,以肾虚血瘀、水湿内蕴为基本病机。中医学理论中肾与水液代谢关系密切,“肾者水脏,主津液”,肾主水液代谢的作用主要依靠肾阳的蒸腾气化作用来完成。《素问·经脉别论》载:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行”,表明人体的水液代谢,是经由胃的受纳,脾的运化、转输,以及肺的宣降来完成,而顺利完成这一过程,必须依靠肾阳的蒸腾、温煦作用。若肾阳不足,命门火衰,蒸腾气化无力,肾失开阖,致水液滞留,则形成水肿。张大宁教授在长期的中医肾病临床实践中发现,不同程度的老年病、慢性病患者具有共性,即存在着不同程度的肾虚和血瘀的表现,提出肾虚与血瘀是各种慢性病的病理基础,肾虚必兼血瘀。其中肾虚是本,血瘀是标;肾虚是因,血瘀为果[3]。《金匮要略》载:“血不利则为水”,《血证论》载:“瘀血化水亦发水肿,是血病而兼水也”,说明瘀血可以导致水肿。同样,水邪阻滞经脉,致血脉不通,亦可并发水肿。可见,水肿与瘀血关系密切。

02

辨证论治及用药特色

2.1补肾活血法贯穿疾病治疗始终慢性肾病导致的水肿,起病缓慢,病程较长,缠绵难愈,“久病必虚,久病必瘀,久病及肾”,张教授认为“肾虚血瘀”是各种慢性肾病某一特定阶段的病理基础,病久会出现肾气不足、肾精亏虚或阴阳俱虚等肾虚的病理表现,因而形成肾虚与血瘀并存的病理特点。故在肾病水肿治疗上以补肾活血为根本大法。

2.2善用大剂量生黄芪补气利水张教授在治疗肾性水肿时,重视扶正与祛邪,并恰当掌握扶正与祛邪孰轻孰重。其善用大剂量生黄芪以补气健脾、益卫固表、利水消肿,一般用量90~g,张元素在《珍珠囊》中总结:“黄芪甘温纯阳,其用有五:补诸虚不足,一也;益元,二也;壮脾胃,三也;去肌热,四也;排脓止痛,活血生血,内托阴疽,为疮家圣药,五也”,说明生黄芪既能补脾气,又可补肾气,并能活血利水[4]。故临床应用生黄芪配冬虫夏草补肾纳气,温阳利水,尤适用于肾虚气滞,瘀血内阻,气虚不能运化水液所致小便不利、水肿之证,久用疗效颇佳[5]。

2.3禁用峻下逐水药,善用平和利水消肿药临床中虽然峻下药治疗危重、急症患者有起死回生之效,但并不适用于正气亏虚人群。张教授在治疗肾病水肿时,紧抓肾虚血瘀、水湿内蕴病机,认为患者本来脾肾已虚,若再应用峻下逐水药(如甘遂、大戟、芫花等)攻邪太过,则加重正虚,正虚则邪恋,水肿更难祛除。其临床用药多选用冬瓜皮、桑白皮、陈皮、茯苓皮、大腹皮、猪苓等平和消肿药及白术、茯苓以健脾渗湿,使水肿从小便而解。水与血皆属于阴,二者相互化生,相互倚行,水肿日久,水湿内停,久病入络,气机不利,血流不畅,成为血瘀。脏腑阳气受损,血失温运而水液滞留[6]。在临床上,对于肾性水肿轻者常配丹参、川芎、当归等活血之品,而对于顽固性水肿常配三棱、莪术、水蛭等破血药,以助水肿消退。除此之外,张教授一般嘱患者服用中药汤剂3~6周后复诊,即采用缓下之意,使药物缓慢起效,从根本上调理脏腑,平稳消肿。

03

典型病案

周某,男,59岁,年5月6日初诊。主诉:双下肢水肿1年,加重1周。病史:患者1年前无明显诱因出现双下肢水肿,医院,查生化全项:TP55.4g/L,ALB23.0g/L,CRE39.5mmol/L,UREA4.9μmol/L,UAmmol/L,24h尿蛋白定量8.05g/24h,尿常规:PRO(3+),BID(2+),免疫全项未见明显异常,双肾彩超及肝胆胰脾彩超未见明显异常,考虑“肾病综合征”,建议肾活检,患者拒绝,予雷公藤多苷片及中药治疗,双下肢水肿略有减轻。近1周患者双下肢水肿伴乏力加重,为求进一步治疗就诊于张教授处。现症:双下肢水肿(3+),腰酸,乏力,纳可,无恶心及腹胀,寐欠安,大便每日一行,夜尿1~2次,尿中泡沫多,尿量尚可,每天约0mL。舌暗红、苔白腻,脉沉滑。BP/80mmHg,24h尿蛋白定量4g/24h。西医诊断:慢性肾炎,肾病综合征;中医诊断:肾性水肿;辨证为肾虚血瘀、水湿内蕴。中药处方:生黄芪90g,土茯苓30g,丹参30g,川芎60g,三棱30g,莪术30g,五味子60g,茯苓(带皮)30g,陈皮30g,蜜桑白皮30g,蒲公英30g,半枝莲30g,砂仁30g,青蒿30g,覆盆子60g,麸炒白术30g,生甘草30g。7剂,水煎,每3d服1剂,每次mL,分别于早晚饭后温服。嘱患者低盐饮食,调情志,慎起居。6周后复诊:患者双下肢水肿(+),乏力好转,腰酸减轻,纳寐可,大便1~2次/d,成形,尿中泡沫减少,尿量每天约mL。舌暗红、苔白腻,脉沉弦。生化全项:TP60.5g/L,ALB30.0g/L,24h尿蛋白定量0.67g/24h。处方:上方去半枝莲30g、青蒿30g,加太子参30g、煅牡蛎60g。继服4周后患者双下肢水肿(±),腰酸减轻,劳累后乏力明显,大便每天1次,尿中泡沫少,尿量每天约mL。舌暗红,苔薄白,脉沉。处方:上方加女贞子30g、墨旱莲30g。以上方加减治疗6个月,病情稳定,多次复查尿常规:BLD(-),PRO(-~±)。

按:张教授认为水肿与瘀血关系密切,可互为因果,而气不行亦可形成瘀血。故其在治疗肾病导致的水肿应用大量补气药配合活血药,使气行推动血行,血行则水肿自消。本案中运用大剂量生黄芪补肺脾肾、补气消肿,丹参、川芎、三棱、莪术活血化瘀、行气利水,麸炒白术健脾益气行水,砂仁醒脾健胃,固护脾胃,土茯苓、蒲公英、半枝莲、青蒿清热利湿,覆盆子、五味子收敛固涩,以减少尿蛋白丢失,茯苓(带皮)、陈皮利尿消肿。全方共奏补肾活血、利水消肿之效。在肾性水肿治疗上,张教授紧抓肾虚为本,瘀血、水湿为标,并根据患者个体差异及疾病不同阶段调整扶正与祛邪的关系,充分发挥中医药的优势,提高患者的生存质量。

参考文献(略)

作者:赵引,周世芬

改编自:《张大宁辨治肾性水肿经验》

新媒体编辑:李帆影

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长按







































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