这部分是淋巴漏介入治疗的最后一部分，淋巴管漏的治疗策略选择。
五.淋巴管漏的治疗策略
1.栓塞治疗
当胸导管成功插管后，微导管可以向乳糜漏的近端推进。可以通过使用钢圈和/或碘化油和氰基丙烯酸正丁酯(NBCA)的2:1混合物栓塞从源头到乳糜池来阻止泄漏。NBCA是一种粘合剂，在与阴离子接触时立即聚合，从而阻塞靶血管。NBCA与碘化油混合，可控制聚合时间，并可以通过透视观察。
此外，NBCA的聚合速度取决于NBCA与阴离子的接触速率以及NBCA的稀释比。由于淋巴管内流动相对停滞，离子暴露明显少于血管。因此，2:1碘化油/NBCA稀释就可以为注射提供了足够的时间。
如果插管困难，也可以通过穿刺针直接注射NBCA进行栓塞。
左图：在患有食管切除术后患有乳糜胸患者，用NBCA栓塞TD。使用碘化油和NBCA的2：1混合物从泄漏点到乳糜池进行栓塞。X线透视图像显示从泄漏点到乳糜池的固化栓塞管道（*;箭头之间）。中-右图在肺叶切除术后患有乳糜胸的患者通过千叶针栓塞NBCA。中图显示来自千叶针的NBCA（蓝色染色）的栓塞。NBCA在TD的近端部分和周围固化（*;箭头之间）。右图：X线摄像显示NBCA在千叶针附近停滞在TD（*;箭头之间）。此外，在千叶针（箭头）的尖端周围可以看到NBCA的泄漏。
2.细针切断治疗
当胸导管由于迂曲或其它原因不能插入导管时，通过千叶针中断技术（用针反复原位穿刺切断淋巴管）可能是可行的选择。
继发于食管癌的食管切除术后患者的图像。腹部淋巴管造影仅显示淋巴管呈网状，但不存在明显的连续性（a）。使用21G针头反复穿刺破坏淋巴管（b）。
3.碘化油注射及硬化技术
在一些腹部淋巴漏的情况下，引流管无法准确放置在泄漏部位，因为渗出的淋巴液会扩散到腹膜腔（如下图）。这时，在结节淋巴管造影术后通过穿刺针进行CT引导的硬化治疗是一种选择。如下图所示，单独淋巴管造影可能对低输出性腹部淋巴结（mL/d）也非常有效的。一项研究发现，用乙醇进行CT引导的硬化治疗在这种情况下效果也是很好的。
直肠切除术后患有腹水的73岁女性淋巴结清扫引起的腹部淋巴结肿大。（a）结节淋巴管造影术后的放射照片显示髂区泄漏（箭头）。（b）结节淋巴管造影后的CT图像显示渗漏（箭头）;但是，没有空间在泄漏点附近放置引流管。在这种情况下，淋巴管造影后腹部淋巴渗漏停止。
4.覆膜支架技术
胸导管栓塞和破坏的临床成功率为57％-％。胸导管栓塞后患者可能出现长期并发症，可能与正常生理性淋巴引流的破坏有关，多达14％的患者可能出现腹部和腿部肿胀，淋巴水肿，乳糜腹水和蛋白质丢失性肠病。除了栓塞或破坏胸导管，也可以考虑胸导管覆膜支架重建，以治疗乳糜胸，同时保留淋巴引流的正常生理途径。
胸导管覆膜支架植入技术示意图。A.通过经腹入路经皮穿刺进入乳糜池或其他腹部淋巴管分支。随后将导丝送入胸导管。B.通过左臂静脉置入长血管鞘，并将圈套器送入头臂静脉或上腔静脉内，用于捕获穿出胸导管进入静脉的导丝，从而获得贯通通路。C.通过左臂静脉沿导丝将覆膜支架送入胸导管。
59岁女性患者，患有咳嗽，不适和呼吸困难以及左乳糜胸。A.CT冠状重建显示大量左侧胸腔积液（箭）。B，双侧腹股沟淋巴管造影显示股髂淋巴管显影。C.乳糜池显影，通过21G穿刺针和Transend导丝成功进行经皮穿刺进入。D.看到导丝通过胸导管、锁骨下静脉/颈内静脉交界处进入右心房（箭）。E.使用来自左上臂静脉入路的圈套器（箭）成功捕获经胸导管的导丝，从而获得贯通通路。F.通过造影剂外渗（箭）和肺门周围区域的异常淋巴侧枝，可见胸导管中段的破坏。G.将鞘管输送到尾侧胸导管后，在胸导管放置5mmx15cm的VIABAHN覆膜支架封堵瘘口。H.逆行数字减影淋巴管造影显示胸导管充盈并完全排除泄漏（箭）。I.胸部X线片显示左侧胸腔积液完全消退。J.CT冠状面重建图像，显示后纵隔的胸导管覆膜支架。
5.治疗策略流程图
高输出乳糜胸的治疗策略流程图。手术前应首先考虑介入治疗。当结节淋巴管造影显示正常的胸导管解剖结构时，在透视引导下的TDE是首选。对于丛状变异，单独的结内淋巴管造影可能具有治疗效果或应尝试经静脉逆行方法。对于其他变型，应使用CT/锥形束CT确定安全通路。在确定直接穿刺的安全路线后，尝试经腹/经腰入路。如果这些策略失败或无法确定安全路线，请尝试经静脉逆行方法。当没有可行的方法时，泄漏源附近的淋巴液引流后可以进行硬化治疗。
6.TDE治疗的并发症
随着TDE对乳糜胸的经验越来越多，手术的并发症虽然很少，但现在也被逐渐认识到。Itkin等人报告了例手术中的三例轻微并发症，包括无症状的胶水异位栓塞肺动脉和两例导致伤口感染的小腿水肿和脚趾缝裂开。腿部水肿最终消退，感染由局部换药和抗生素治愈。
Laslett等人回顾性评价了TDE技术成功后的延迟并发症。平均随访时间为34个月。在49例患者中，4例（8%）存在可能与手术有关的慢性下肢肿胀，3例（6%）有腹部肿胀，6例（12%）有慢性腹泻。腹部肿胀被认为与手术无关。其中2名腹泻患者认为腹泻是由其他原因引起的。4名和TDE手术可能相关的腹泻患者中有2人病情严重，需要药物治疗。鉴于众所周知的未治疗乳糜胸的严重病死率和发病率，TDE可能是治疗乳糜胸的可行选择。
六.技术要点
胸导管的走形仅在40％-60％的患者中是典型的，并且已经对许多变化进行了分类。当在TDE之前考虑到胸导管的通路时，应使用淋巴管造影评估胸导管的走向，形态和终点以及乳糜池的存在。Johnson等人基于临床相关性描述了胸导管/乳糜池的以下解剖变异：正常，完全的左侧走形，完整的右侧走形，近端和远端重复，丛状变异和乳糜池的缺失。
在胸导管终点淋巴静脉连接处的瓣膜由两个长的尖瓣组成，长度可达1厘米，从静脉壁倾斜延伸，以防止血液回流。因此，无法通过锁骨下或颈内静脉的逆行静脉造影来观察胸导管。通过淋巴结的淋巴管造影和MR淋巴管造影可以显示胸导管末端和静脉的连接区域。有了这些信息，就可以进行逆行插管进入胸导管。
应根据可疑的泄漏源选择淋巴管造影技术。当髂骨，腰椎或主动脉旁淋巴管或胸导管/乳糜池漏出时，一般选择经足淋巴管造影或结内淋巴管造影。观察髂淋巴管，主动脉旁淋巴管和胸导管/乳糜池的传统标准是经足淋巴管造影，尽管它在技术上具有挑战性和耗时。如今，经足淋巴管造影已被更可行的超声（US）引导的结内淋巴管造影所取代。对于肝十二指肠韧带损伤引起的肝脏淋巴管渗漏只能通过经肝淋巴管造影术观察。
当通过淋巴结内淋巴管造影显示胸导管的解剖变异时，应立即通过随后的平扫CT/锥形束CT确认安全可行的通路。
当患者出现完全左侧胸导管或丛状变异等解剖异常时，经腹入路很困难。因此，通过贵要静脉或头静脉进行经皮经静脉逆行入路是一种选择。
七.总结
术后淋巴漏可出现在淋巴系统内的任何地方。淋巴漏可通过淋巴介入手段疗安全有效地治疗，尽管偶尔会出现并发症。熟悉淋巴系统的解剖和变异对于选择合适的淋巴管造影术和治疗策略以达到安全有效的介入治疗是必不可少的。
（完）
作者简介：
靳勇国务院政府特殊津贴专家、医院介入科主任、主任医师、医学博士、硕士生导师、中国抗癌协会肿瘤介入治疗委员会青年委员、中国协会肺癌微创综合治疗委员会常委、科技部创新产业联盟肺癌消融委员会副主任委员、江苏省抗癌协会肿瘤介入治疗委员会常委、江苏省妇幼学会妇产介入委员会副主任委员、苏州市介入学会副主任委员。曾荣获苏州大学优秀共产党员、苏州市卫生系统优秀共产党员及青年文明标兵、苏州市医德医风标兵、苏大附二院“十佳”医生等称号。
专业特长：
1.肝硬化消化道大出血、顽固性腹水、门静脉血栓的介入治疗
2.肝癌、肺癌、肝血管瘤等良恶性实体肿瘤的介入微创治疗
3.食道、胃肠道、呼吸道狭窄及胆道梗阻的介入微创支架治疗
4.出血及血栓栓塞性疾病的介入微创治疗
5.子宫腺肌症及子宫肌瘤的介入治疗
6.痔疮的介入微创治疗
门诊时间：周二上午周四上午
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