本文原载于《中华普通外科杂志》年第5期
作为治疗壶腹周围肿瘤的经典术式，胰十二指肠切除术已有逾百年的历史，无论在切除步骤、范围还是在消化道重建等方面，均已非常成熟。特别是近二十年来，随着外科手术理念、影像技术、能量平台等的更新和发展，联合血管切除、联合脏器切除、扩大根治、胰腺全系膜切除等术式均已有了较为普遍的开展，而围手术期死亡率随手术复杂性的加大反而有了较大的下降，目前在较大规模的胰腺外科中心，已降至3%以下，反映出手术安全性有了极大提高。然而，胰十二指肠切除作为腹部外科最为复杂的术式之一，仍伴随有较高的围手术期并发症的风险，发生率约为30%～50%；此外，作为该术式的指征之一，胰头癌的切除率虽有一定提高，但预后仍无显著改善。由此，围绕胰十二指肠切除这一经典术式，仍不断有热点问题涌现，体现出曲折中不断深入的认知过程。
一、手术根治性问题根治性问题首先是对手术指征的认识及选择问题。胰十二指肠切除是作为根治性手术而被创建的，但由于肿瘤的生物学行为，特别是对胰腺癌而言，往往难以做到R0切除，而以R1甚至R2作为手术结果，患者往往从围手术期并发症中康复后，短期内即出现复发转移，改善预后的作用极为有限。因此，在对肿瘤生物学行为知之甚少且无可转化的背景下，甄别出可能从手术中获益的患者，施之以高质量的切除手术，是术者及其多学科团队在术前可切除性评估中需审慎决策的首要问题。然而，由于胰腺肿瘤患者在分期、分型及肿瘤生物学行为方面的个体差异性，对同一术式或同样治疗的效果往往存在较大的差异及不确定性，加之术者个人经验积累不同，导致在手术指征的判断方面往往差异较大，某些术者看来"不可切除"的肿瘤，在另外的手术团队中被视为"可切除"或"可能切除"，如此种种，导致不同的临床研究之间异质性较强，难以客观评价某一术式的效果。上述临床研究循证等级不高，也导致术者对共识或指南性文献的依从性不强，往往由个人的经验出发，判断和解决临床问题。
鉴于此，针对胰腺癌的可切除性评估，尤应强调标准和规范，一方面有利于经验积累和总结，此外也有助于大多数患者的治疗获益。国内外均有基于循证医学的指南性文献发表，以期规范和约束临床行为[1]。在临床实践中，提倡在指南范畴内开展常规工作。超越指南性的手术，对某些个案或可改善预后，但在探索性的临床研究之外，不建议常规开展。术者在注重提高切除率的同时，更应注重患者生存率的改善。
二、可切除性评估及对"可能切除"胰腺癌治疗策略的探讨既往将胰腺癌分类为可切除(resectable)及不可切除(unresectable)。所谓不可切除，除指合并远处转移之患者外，更多为局部进展期即合并或可疑合并周围血管浸润者，如胰头癌累及肠系膜上血管、肝总动脉或腹腔动脉干等。随着对胰头癌临床及生物学行为认识的深入，发现传统意义上有些"不可切除的"的胰腺癌患者，可以切除甚或可能R0切除，进而改善患者预后，由此提出"borderlineresectablepancreaticcancer"的理念。目前对可能切除的胰腺癌，有来自国内外不同专业机构或学术团体的定义，内涵基本一致，均基于胰腺CT等影像学检查，核心标准是肿瘤是否合并血管浸润及受累血管是否可切除重建，如可以切除重建，则属"可能切除"范畴，否则为不可切除[2]。
对于可能切除的胰腺癌患者，直接手术探查还是先行新辅助治疗，存在争议，主要问题是血管受累及联合血管切除后是否能做到R0切除。血管受累及联合血管切除，可导致阳性切缘的因素及可能性较"可切除"的胰头癌更多更大；此外血管受累者原发肿瘤体积多较大，伴有淋巴结转移的机会较多，因此对"可能切除的"的胰腺癌的另一种解读是此类肿瘤由技术层面虽可直接切除，但极易有切缘阳性。尝试通过术前化放疗以增加R0切除率进而改善预后，为新辅助治疗的理论基础。
新辅助治疗的目的包括：减小瘤体或使肿瘤降期，增加阴性切缘的概率；新辅助治疗期间评估肿瘤的生物学行为，如出现远处转移或肿瘤局部进展，则不选择手术治疗，此部分患者即使直接手术，因生物学行为恶劣，亦难以获益；术后患者如有手术合并症，相当长时间内不能实施化疗，而术前患者多有较好的药物耐受性；手术可使术野内解剖结构改变，破坏血管供应，局部氧浓度下降，影响到术后放化疗的敏感性，使效力下降，而术前进行可避免上述不足；及早控制潜在的微转移灶等。
对于可能切除的胰腺癌，目前提倡先行新辅助治疗，但多以单中心回顾性研究为基础，个别前瞻性研究存在样本量少等缺陷，此外不同研究间的异质性较大，新辅助治疗的方案及周期方面也各有不同，总体上循证等级不高，因而尚难以客观评价新辅助治疗的临床作用。可能切除胰腺癌的治疗策略最易体现和代表多学科团队的优势，提倡开展临床研究，以使患者最大获益。
三、手术入路的更新与改良由于特殊的解剖位置，胰头癌极易累及肠系膜上静脉(superiormesentericvein，SMV)或门静脉(portalvein，PV)，既往观念认为此反映出肿瘤生物学行为的恶劣，视之为手术禁忌证。近年来随着手术技术的提高，联合SMV/PV切除的术式不断增多，随着经验的积累，发现联合静脉切除并未增加围手术期并发症的发生率，还可取得和无静脉受累行标准术式的患者同样的预后。由此认识到，胰头癌累及SMV/PV，主要与其发生部位具有相关性，静脉受累不应成为手术切除的禁忌证。而联合动脉切除多伴有较高的围手术期并发症的发生率，患者预后无显著改善，仍视之为手术禁忌证。由此，探查过程中无需顾及静脉是否受累，由术前可切除性评估，只要可以重建，即可完成切除，而肠系膜上动脉(superiormesentericartery，SMA)是否受累，在判断肿瘤可否切除方面更为重要。在上述理念指导下，衍生出一系列的"动脉优先(artery-first)"的术式，如后入路、钩突优先入路、结肠系膜下方入路、左后方入路、前入路、上入路等[3]。常规入路往往在离断胰腺颈部后始能确切判断肿瘤与SMA的相关性，此时已无退路，即使是姑息切除，也需被动去除标本。各种入路的动脉优先术式可避免上述被动情况。基本程序是先行解剖显露SMA，判断其是否受累，沿SMA外膜前方、右侧或后方离断钩突系膜直至其后方起始部，判断有无起始于SMA的变异肝动脉，完全离断胰头的动脉血供，此时胰头仅与SMV相连。无论静脉是否受累，均可切除重建，动脉优先入路可缩短门静脉系统阻断时间，减轻消化道淤血水肿。
上述不同入路的动脉优先术式均有文献报道，并在手术时间、术中出血量及切缘等方面和传统入路比较研究。但样本量普遍不大，开展的中心不多，缺乏前瞻性的研究结果。所谓"入路"是方法，不是目的，准确评估SMA是否受累、是否可做到R0或R1切除是目的。各种入路均可在术前影像学评估的基础上，视术者熟悉情况及肿瘤位置选择应用，有时甚至需要综合应用。
四、联合SMV/PV的胰十二指肠切除目前指南或共识均提倡行联合SMV/PV切除的胰十二指肠切除术。临床实践中应把握的原则为：扩大切除应建立在根治的基础上，有些报道联合血管切除并未改善患者预后，短期内即复发或转移，甚或得出否定结论。主要原因为这部分患者未能做到R0切除，即扩大仍然是姑息性的扩大，实际上为R1甚或R2切除，无益于患者改善预后。
技术层面应注意的问题如下：(一)SMV/PV部分切除后应可重建，通过游离肝周韧带、右半结肠及小肠系膜，一般认为即使切除3～5cm后仍有直接端端吻合的可能，切断结肠中静脉、胃冠状静脉特别是脾静脉可提高SMV/PV松弛度，减缓吻合张力。
(二)提倡重新建立脾静脉和SMV的吻合，以避免术后左侧门静脉高压症致消化道出血的可能，但如吻合张力大，可放弃重建，强行吻合可致SMV向左侧扭曲，影响通畅性。离断脾静脉后不予重建并非术后一定合并左侧门静脉高压，尚取决于术后侧支循环的建立情况，如预测难以重建，应注意保留胃冠状静脉及肠系膜下静脉与脾静脉之间的汇合，术后有代偿作用。文献有报道采用异体髂动脉植入，利用其髂内及髂外的分支完成SMV与脾静脉的重建，值得尝试和提倡。如无异体血管，切除部分SMV/PV后无法直接端端吻合，亦可取自体髂内静脉、颈内静脉、左肾静脉等完成血管搭桥重建。
(三)胰腺钩突部的肿瘤易累及SMV，其由空肠支及回肠支汇合而成，任何一支如有受累均可切除，保留任何一支即可。如2支均需切除，多行回肠支的重建，因其技术上易行，空肠支多位于SMA后侧，吻合较为困难。
(四)动脉受累特别是肠系膜上动脉受累的患者，不建议行联合动脉的切除手术，尽管此方面文献不多，样本量不大，但较为一致的是联合动脉切除术后并发症发生率及死亡率高，特别是无助于改善患者的预后[4]。
五、淋巴清扫范围基于近10年来源于欧美及日本的前瞻性研究结果，扩大清扫虽未致患者围手术期合并症显著增加，但未能改善患者预后，故目前指南或共识多不建议行扩大的淋巴清扫，除特别进行的临床研究之外，多建议清扫至第二站淋巴结。据日本胰腺学会(JapanPancreasSociety)的淋巴分站方法，第二站淋巴结包括：肝十二指肠韧带(group12)；肠系膜上静脉腹侧(group4～6)；肝动脉周围(group8)；腹腔动脉干右侧(group9)；肠系膜上动脉右侧(group3)等。在上述基础上再行肠系膜上动脉左侧、腹腔动脉干周围及腹主动脉旁淋巴结清扫即为扩大清扫。
虽有上述共识，但仍存在争议。临床实践中不乏通过扩大清扫以试图减少复发、改善预后的尝试，一方面前述RCT研究存在缺陷，如样本量较小，各研究间存在可比性问题等；此外扩大清扫多可安全实施，且在一定程度上可以提高切除率并能够体现术者的技术含量。目前针对此问题的争论已非学界热点，近年来源于欧美的文献极少，相比于新辅助治疗方面的研究，