丝虫病

丝虫病(flariasis)是由丝虫寄生于人体淋巴组织、皮下组织或浆膜腔所引起的寄生虫病。目前已知的寄生于人体的丝虫有八种:班氏丝虫(Wuchereriabancrofi)、马来丝虫(Brugiamalayi).帝汶丝虫(Brugiatimori)寄生于人体的淋巴系统;盘尾丝虫(Onchocercatolulus)、罗阿丝虫(Loaloa)链尼丝虫(Mansonellasrepocera)寄生于人体皮下组织;常现丝虫(Mansonellaperstans).奥氏丝虫(Mansonellaozardi)寄生于人体腔。丝虫流行面广,在我国流行的有班氏丝虫及马来丝虫,临床特征在早期主要为淋巴管炎与淋巴结炎.晚期为淋巴管阻塞及其产生的系列症状。本节重点介绍班氏丝虫病和马来丝虫病。

年世界卫生组织通过决议.到00年要在全球消灭淋巴丝虫病。年11月初,卫生部部长陈竺郑重宣布:经世界卫生组织审核认可.我国率先在全球83个丝虫病流行国家和地区中消除了丝虫病.为全球消除丝虫病树立了典范。这是我国继宣布消灭天花和实现无脊髓灰质炎目标以来,在公共卫生领域取得的又一项重大成就。但在原丝虫病流行区，目前仍有数十万慢性丝虫病患者。

病原学

(一)成虫

班氏和马来丝虫成虫形态相似.外形乳白细长,表面光滑，雌雄异体,但常缠绕在一起。班氏雄虫(8.-4)mmx0.1mm.马来雄虫身长稍短;马来雌虫(80-)mmx(0.4-0.30)mm.两种雄虫的结构相似,差别甚微.主要区别为肛孔周围的乳突数目及分布不同,班氏雄虫肛孔两侧有8~10对乳突.马来丝虫仅有4对.在肛孔至尾端班氏雄虫有1-对乳突,而马来雄虫则无。成虫估计可活10-15年。

(二)微丝蚴

雌虫胎生幼虫.称微丝蚴(mierofilariae),主要出现在外周血液,呈丝状活动,微丝蚴从淋巴系统进入血液循环后.白天多藏匿于肺的微血管内.夜间进入周围血液循环，有明显的夜现周期性(noeturmalperiodicity),通常马来微丝蚴为晚8时至次日晨4时,班氏微丝蚴为晚10时至次日晨时。微丝蚴夜现周期性的机制尚未完全清楚。微丝蚴在人体内一般可存活~3个月,长者可达数年。班氏丝虫微丝蚴在实验动物身上可活9个月以上。

(三)生活史

班氏和马来丝虫生活史分为两个阶段:一个阶段在蚊虫(中间宿主)体内,另--阶段在人(终宿主)体内。

1.在蚊体内含有微丝蚴的人血被蚊虫叮咬吸入蚊胃，微丝蚴经1~7小时脱鞘,穿过胃壁经腹腔进入胸肌，发育为寄生期幼虫,约1-3周经两次蜕皮.发育为感染期幼虫，离开胸肌，移行到蚊下唇.再叮咬人时,侵入人体。

.在人体内感染期幼虫侵入人体后.部分幼虫在组织内移行和发育过程中死亡,部分幼虫到达淋巴管或淋巴结,发育为成虫。两种丝虫寄生在人体的部位有所不同,班氏丝虫主要寄生在浅表淋巴系统以及下肢、阴囊、精索腹股沟.腹腔等处的深部淋巴系统;马来丝虫多寄生于上、下肢浅表淋巴系统。从幼虫侵入人体至微丝蚴出现于外周血液,班氏丝虫需8~1个月,马来丝虫需3~4个月。两种丝虫的寿命一般为4~10年,个别可长达40年。

流行病学

丝虫病呈世界分布.班氏丝虫病分布极广.主要流行于亚洲、非洲、大洋洲及美洲的一些地区。马来丝虫病仅流行于亚洲。帝汶丝虫病流行于印度尼西亚东南部的一些岛屿。我国曾有16个省、市、自治区流行本病,通过40多年的努力防治我国取得了一系列令世界瞩目的成果。

其中,最著名的是“传播阈值理论”。通俗地说,消除丝虫病并不是把病原、蚊虫完全消灭,而是把病原控制到一个临界水平.就可以阻断传播,这个临界水平就是“阈值”。当人群微丝蚴感染率约为1%时,丝虫病传播已无流行病学意义。在这种情况下，微丝蚴血症可于数年内陆续转阴，在未转阴前虽然仍可使蚊虫感染，但感染率和感染度都相当低.不足以形成丝虫病传播。根据这一结论,我国最终确定了基本消灭丝虫病的标准:以行政村为单位.经过防治.人群微丝蚴感染率降低至1%以下,可以作为阻断丝虫病传播指征。年5月9日.世界卫生组织审核认可中国成为全球第一个宣布消除丝虫病的国家。在我国,丝虫病已经成为一个旧时代的背影，渐行渐远。

(一)传染源

主要为血内含微丝蚴的人。马来丝虫还可寄生在猫、犬、猴等哺乳动物体内.这些动物可作为其主要的储存宿主并成为本病可能的传染源。

(二)传播途径

通过蚊虫叮咬传播。班氏丝虫病的传播媒介主要是淡色库蚊.致乏库蚊.其次是中华按蚊，马来丝虫病以中华按蚊为主要媒介。沿海地区东乡伊蚊也能传播班氏和马来丝虫病,而微小按蚊是海南省班氏丝虫病流行区的媒介蚊种之一。

(三)易感人群

人群普遍易感。男女发病率无显著差异,以0-~5岁的感染率与发病率最高。病后可产生一定免疫力,但不能阻止再次感染。

(四)流行特征

在蚊虫滋生季节(5~10月份),本病发病率较高,此时的气候最有利于微丝蚴在蚊体内发育。但在南方,一年四季气候都较温暖,终年都可有本病流行,具有家庭聚集性。

发病机制与病理解剖

丝虫病的发病和病变主要由成虫引起,感染期幼虫也起一-定作用。病变的发展与感染的虫种频度、感染期幼虫进入人体的数量、成虫寄生部位、机体的免疫反应及继发感染等有关。在感染期幼虫侵入人体发育为成虫的过程中,幼虫和成虫的分泌及代谢产物可引起局部淋巴系统的组织反应与全身过敏反应,表现为周期性的丝虫热、淋巴结炎和淋巴管炎.可能由I型或III型变态反应所致。后期表现为淋巴管阻塞性病变及继发感染.与IV型变态反应相关。

丝虫病的病变主要在淋巴管和淋巴结。急性期表现为渗出性炎症，淋巴结充血、淋巴管壁水肿,嗜酸性粒细胞浸润，纤维蛋白沉积。继之，淋巴管和淋巴结内逐渐出现增生性肉芽肿,肉芽中心为变性的成虫和嗜酸性粒细胞,周围绕有纤维组织和上皮样细胞.此外尚存大量聚集的淋巴细胞和浆细胞,形成类结核结节。病变严重者,可因组织坏死、液化、大量嗜酸性粒细胞浸润,形成嗜酸性脓肿。慢性期淋巴管内皮细胞增生.内膜增厚及纤维化.管腔内有息肉或纤维栓子,形成闭塞性淋巴管内膜炎。淋巴管和淋巴结的阻塞可致远端淋巴管内压增高.形成淋巴管曲张和破裂。淋巴液侵入周围组织及器官,不断刺激局部组织,使纤维组织大量增生.皮下组织增厚.变粗、皱褶、变硬,形成象皮肿。由于局部血液循环障碍,易继发细菌感染.使象皮肿加重及恶化,甚至形成溃疡。

临床表现

本病的临床表现轻重不一，无症状感染者约占半数。班氏及马来丝虫病潜伏期为4个月~1年不等,帝汶丝虫病潜伏期为3个月。

(一)急性期

1.淋巴结炎和淋巴管炎好发于四肢.以下肢多见。淋巴结炎可单独发生,淋巴管炎-般都伴有淋巴结炎。临床表现为不定时周期性发作的腹股沟和腹部淋巴结肿大、疼痛,继之淋巴管肿胀.疼痛.沿大腿内侧向下蔓延.形成离心性发展的红线,称“逆行性淋巴管炎”,每月或数月发作一次,一般持续1~3天。发作时伴有畏寒、发热全身乏力。当炎症波及皮内微细淋巴管时,局部皮肤出现弥漫性红肿、发亮.有灼热压痛.类似丹毒,称“丹毒样性皮炎”,俗称“流火”,持续约1周消退。

.丝虫热周期性发热，伴畏寒、寒战.体温可达40°C,部分患者仅发热无寒战,~3天消退。班氏丝虫病流行区多见丝虫热发作。

3.精囊炎、附睾炎、睾丸炎主要见于班氏丝虫病。表现为一侧腹股沟疼痛,向下蔓延至阴囊,可向大腿内侧放射。睾丸及附睾肿大.有压痛,精索上可触及一个或多个结节.压痛明显,炎症消退后缩小变硬.反复发作后肿块可逐渐增大。由于丝虫病极少引起输精管本身病变,精液内仍存在精子.因此，丝虫病很少引起不育。

4.肺嗜酸性粒细胞浸润综合征又称“丝虫性嗜酸性粒细胞增多症(laialhyresipilia"表现畏寒、发热.咳嗽哮喘、淋巴结肿大等。肺部有游走性浸润灶,胸片可见肺纹理增粗和广泛粟粒样斑点状阴影.痰中有嗜酸性粒细胞和夏科-莱登晶体。外周血嗜酸性粒细胞增多,占白细胞总数的0%-80%。血中有时可找到微丝蚴.少数还可出现荨麻疹及血管神经性水肿等。如不治疗,微丝蚴血症可持续10年左右。

(二)慢性期

慢性期以淋巴系统增生和阻塞引起的表现为主。

1.淋巴结肿大和淋巴管曲张

肿大淋巴结内淋巴窦扩张,其周围的淋巴管向心性曲张形成肿块，见于一侧或两侧腹股沟和股部.触诊似海绵状包囊,中央发硬,穿刺可抽出淋巴液，有时可找到微丝蚴。淋巴管曲张常见于精索、阴囊及大腿内侧。精索淋巴管曲张常相互粘连成索状，易与精索静脉曲张混淆.且两者可并存。

.鞘膜腔积液多见于班氏丝虫病。系精索及睾丸淋巴管阻塞,淋巴液淤滞于鞘膜腔内所致。积液少时无症状，积液多时.患者可有重垂或下坠感,阴囊体积增大,鈹褶消失,透光试验阳性，积液常呈草绿色.也可为乳白色,穿刺液离心沉淀可找到微丝蚴。

3.乳糜尿(chyluria)为班氏丝虫病晚期的主要表现之一。乳糜尿患者淋巴管破裂部位多在肾盂及输尿管.很少在膀胱。临床上常突然出现，发作前可无症状.也可伴有畏寒、发热,腰部、盆腔及腹股沟处疼痛.继之出现乳糜尿。乳糜尿易凝固,可堵塞尿道,致排尿困难,甚至出现肾绞痛。乳糜尿呈乳白色,混有血液时呈粉红色,静置可分三层:上层为脂肪,中层为较清的液体，混有小凝块,下层为粉红色沉淀物.含红细胞、淋巴细胞及白细胞等,有时能找到微丝蚴。

4.淋巴水肿与象皮肿两者常同时存在,临床上难以鉴别。淋巴水肿可因淋巴液回流改善后自行消退。若淋巴回流持久不畅，则发展为象皮肿.表现为凹陷性坚实性水肿.皮肤变粗增厚、皮皱加深,有苔藓样、疣状结节.易继发细菌感染.形成慢性溃疡。象皮肿常发生于下肢,少数见于阴囊、阴颈、阴唇、上肢和乳房。

实验室检查

(一)白细胞总数和分类

白细胞总数在(10-0)x10*9/L之间,嗜酸性粒细胞显著增高,占白细胞总数的0%以上.如继发感染.中性粒细胞亦显著增高。

(二)微丝蚴检查

微丝蚴检查是确诊丝虫病主要依据。一般在晚10时至次日晨时检出率较高。

1.涂片法取耳垂血3滴(约60μl),置于洁净玻片上.用另一张玻片涂成约cmx3cm血膜,干后在清水中溶血5~10分钟,染色镜检。0世纪80年代后.规定采用六大滴双片法.即要取血10μl。

.鲜血法取耳垂血0μl滴于玻片上,加盖玻片低倍镜查找微丝蚴。阳性时可见微丝蚴自由摆动，前后屈伸。此法阳性率低。

3.浓集法取抗凝静脉血ml,加蒸馏水8~10ml.溶血后离心.取沉淀镜检查寻找微丝蚴。此法阳性率高。

4.白天诱虫法白天口服乙胺嗪mg.在15、30、60分钟分别采外周血镜检。

5.微孔膜过滤法取抗凝静脉血，经孔径为3μm微孔膜过滤器.微丝蚴留于薄膜上,用热的苏木精染色后镜检。此法检出率高于涂片法和浓集法。

(三)各种体液微丝蚴检查

鞘膜积液、乳糜尿、淋巴液、乳糜腹水、心包积液等体液中可检出微丝蚴。

(四)活组织检查

皮下结节、浅表淋巴结附睾结节等处均可进行活组织检查.查找成虫并观察相应的病理变化。

(五)免疫学检查

免疫学检查包括皮内试验、间接免疫荧光抗体检查、补体结合试验.酶联免疫吸附试验等。但因与其他线虫有交叉反应,特异性不高。

(六)分子生物学检查

DNA杂交试验及PCR等技术可用于丝虫病的诊断。

(七)淋巴管造影

常显示输入淋巴管扩张和输出淋巴管狭小，淋巴结实质缺损显影。

并发症

主要并发症为继发细菌感染。长期应用免疫抑制剂者患丝虫病后,极易继发细菌感染,出现寒战、高热、毒血症状。

诊断

(一)流行病学与临床诊断

有蚊虫叮咬史,结合典型的周期性发热、离心性淋巴管炎、淋巴结肿痛、乳糜尿、精索炎、象皮肿等症状和体征,应考虑为丝虫病。

(二)实验室诊断

外周血中找到微丝蚴即可确诊。

(三)治疗性诊断

对于疑似丝虫病而血中找不到微丝蚴者,可试服乙胺嗪,药物作用于丝虫成虫.部分患者可在~14天后出现淋巴系统反应和淋巴结结节,有助于丝虫病的诊断。

鉴别诊断

丝虫病所致的淋巴管炎及淋巴结炎应与细菌感染相鉴别。丝虫性附絮炎.鞘膜积液应与结核病相鉴别。丝虫病晚期出现的腹股沟肿块要与腹股沟痛相鉴别。淋巴象皮肿应与局部损伤肿瘤压迫、手术切除淋巴组织后引起的象皮肿相鉴别。丝虫性乳糜尿需与结核、肿瘤等引起者鉴别。

预后

本病早期一般不危及生命,及时诊断，早期治疗。预后良好晚期对患者的劳动力影响较大、易合并感染而危及生命,预后相对较差。

治疗

(一)病原治疗

1.乙胺嗪(diethylearbamazine)又名海群生(hetrazan),对微丝蚴和成虫均有杀灭作用。为目前治疗丝虫病的首选药物。对马来丝虫病疗效好而迅速。其剂量和疗程取决于丝虫种类、患者的具体情况及感染程度。治疗方法有以下几种:

(1)短程疗法:适用于马来丝虫病患者。成人1.5g.一次顿服,或0.75g.每天次,连服天。

()中程疗法:常用于班氏丝虫病。每天0.6g.分为~3次口服,疗程7天。

(3)间歇疗法:成人每次0.5g.每周1次.连服7周,此法阴转率高,疗效可靠,不良反应小。

(4)流行区全民食用乙胺嗪药盐:药盐为每千克食盐加3g乙胺嗪,食用6个月.可取得一定疗效。乙胺嗪无明显不良反应.主要是在治疗过程中大量微丝蚴或成虫死亡可能出现过敏反应。对严重心.肝、肾疾患.活动性肺结核、急性传染病妊娠3个月内或8个月以上、月经期妇女应缓用或禁用。

.伊维菌素(ivernectin)对微丝蚴与乙胺嗪有相同的效果,但不良反应更轻,成人-00μg/kg,单剂或连服天。

3.呋喃嘧酮(furapyrimidone)对班氏丝虫成虫和微丝蚴均有杀灭作用。每天0mg/kg,分~3次,连服7天。不良反应与乙胺嗪相仿。

4.多西环素(doxyeycline)00mg/d治疗8周可抑制班氏微丝蚴产生达14个月，可减少但不能清除成虫。

5.阿苯达唑(albendazole)成人单剂mngkg.常与乙胺嗪和伊维菌素联用。

(二)对症治疗

1.淋巴管炎及淋巴结炎可口服泼尼松、保泰松、阿司匹林，疗程-3天。有细菌感染者加用抗菌药物。

.乳糜尿卧床休息时加腹带、抬高骨盆部.多饮开水,多食淡菜,限制脂肪及高蛋白饮食。必要时可用1%硝酸银或1.5%碘化钠溶液作肾盂冲洗，或采用外科手术治疗。对乳糜血尿者，可酌情用止血药。

3.象皮肿保持患肢皮肤清洁,避免挤压摩擦,可采用辐射热或微波热疗法。下肢严重的象皮肿可施行皮肤移植术,阴囊象皮肿可施行整形术。

预防

在流行区大力整治卫生环境,消灭蚊虫滋生地,药物灭蚊;对人群采取普查普治,全民食用.乙胺嗪药盐;加强个人防护，切断丝虫病传播途径。

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