再提醒一遍大家记得打印准考证。考点复习今天是最后一天了，接下来是巩固复习，之前的考点大家没有跟着看的，建议之后的巩固复习最好能跟着每天复习，这是查缺补漏的最好时机，。考前最后几天是错题精析，也希望大家不要错过。接下来的日子，我会每天都发，没有双休，大家做好准备。
乳房疾病
一、解剖与生理
1.淋巴回流
（1）75%至腋窝淋巴结，部分乳房上部的可直接流向锁骨下淋巴结。
（2）部分内侧淋巴液流向胸骨旁淋巴结。
（3）两侧乳房交通。
（4）深部淋巴网沿腹直肌鞘和肝镰状韧带通向肝。
2.腋区淋巴结分组
I组：腋下组，胸小肌外侧组；II组，腋中组，胸小肌后组；III组，腋上组，锁骨下组。
3.检查：
钼靶X线摄片：普查；
超声、MRI；
活组织病理检查；
术中快切；
乳头溢液涂片细胞学检查：找到癌细胞可确诊。
二、急性乳腺炎
1.初产妇、哺乳期，产后3~4周，最常见金葡菌。因乳汁淤积、细菌入侵引起。
2.临床表现：局部红肿热痛、腋窝淋巴结肿大，脓肿形成后波动感，寒战高热、脉搏增快，白细胞计数明显增高。
3.治疗：脓肿未形成时，抗生素治疗；形成后引流；一般不停止哺乳。
停止哺乳指征：严重感染、脓肿引流术后并发乳瘘。
三、乳腺囊性增生病
1.也称乳腺病，病理形态多样性，可与乳腺癌并存，应每隔3~6个月复查。
2.临床表现：一侧或双侧乳房胀痛和肿块，具有周期性，肿块大小不一，质韧，单个或多个，可有触痛，与周围组织分界不清，也可表现为弥漫性增厚。浆液性或浆液血性溢液。
3.治疗：逍遥散、三苯氧胺（不宜长期服用）、月经后缩小变软可继续观察，无明显消退，怀疑恶变则手术治疗。
四、乳房纤维腺瘤
1.最常见乳房良性肿瘤，好发于20~25岁，外上象限，单发，质硬，似橡皮球的弹性感，表面光滑，易于推动。月经周期对肿块无影响。
2.手术切除。
五、乳腺癌
1.组织学类型
（1）非浸润性癌：导管内癌、小叶原位癌、Paget病，属早期，预后较好。
（2）浸润性特殊癌：黏液腺癌、髓样癌、小管癌、乳头状癌、腺样囊性癌、顶泌汗腺样癌、鳞状细胞癌，分化程度较高，预后尚好。
（3）浸润性非特殊癌：最常见，浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、单纯癌、腺癌，分化低，预后较差。
2.临床表现：
酒窝症：侵犯Cooper韧带
乳头凹陷：侵犯乳管
橘皮样变：堵塞皮下淋巴管
手臂白色水肿：侵犯淋巴管，淋巴回流障碍
手臂青紫水肿：变硬的淋巴结压迫腋静脉
炎性乳腺癌：少见，发展迅速，预后差，局部皮肤红肿热、增厚、粗糙，放化疗，禁忌手术。
Paget病：乳头湿疹样乳腺癌，少见，发展慢，预后好。
3.临床分期：TNM
T0：原发癌未查出
Tis：原位癌
T1：癌瘤长径小于等于50px
T2：癌瘤长径大于50px小于等于px
T3：大于px
T4：癌瘤大小不计，但侵及皮肤或胸壁，炎性乳腺癌属于之
N0：同侧腋窝无肿大淋巴结
N1：同侧腋窝有肿大淋巴结，尚可推动
N2：同侧腋窝肿大淋巴结融合，或与周围组织粘连
N3：有同侧胸骨旁淋巴结、锁骨上淋巴结转移
M0：无远处转移
M1：有远处转移
4.治疗：
（1）手术：
乳腺癌根治术、乳腺癌扩大根治术、乳腺癌改良根治术（目前常用）、全乳房切除术（原位癌、微小癌、年老体弱不宜根治者）、保留乳房的乳腺癌切除术（术后必须辅以放疗）。
（2）化疗：CMF（环磷酰胺+甲氨蝶呤+氟尿嘧啶）6个疗程、CAF（环磷酰胺+多柔比星+氟尿嘧啶）8个疗程。
（3）内分泌治疗：雌激素受体阳性，首选三苯氧胺；绝经期首选芳香化酶抑制剂。
（4）放射治疗
（5）生物治疗：HER2，曲妥珠单抗。
六、历年真题
1.女，43岁。左乳头溢液10余天。无不适症状。查体：乳房视诊无异常发现，未扪及肿块，无压痛，按压左乳晕外上方可见黄褐色溢液。门诊首选的检查是
A热图像检查
B钼靶X线摄片
CB型超声检查
D溢液涂片细胞学检查
E近红外线扫描
答案：D
2.女性，30岁，左乳外上象限肿块50px×50px大小，质硬如橡皮球，肿块表面光滑、活动。其诊断可能是
A乳腺皮下脂肪瘤
B乳房纤维腺瘤
C皮脂腺囊肿
D叶状囊肉瘤
E神经纤维瘤
答案：B
3.女，28岁。左乳皮肤水肿、发红2个月，口服抗生素未见好转。查体：T37.0℃，左乳皮肤发红、水肿，呈“桔皮样”，乳头内陷，乳房质地变硬，无触痛，未扪及肿块。左腋下扪及多个肿大淋巴结、质硬、融合，无触痛。血常规：WBC8.0×/L，N0.67。
（1）首先应考虑的诊断是
A乳汁淤积
B急性乳腺炎
C乳腺囊性增生病
D乳房后脓肿
E炎性乳腺癌
（2）最佳治疗方案是
A局部按摩
B静脉应用广谱抗生素
C穿刺活检后行左乳切除术
D局部热敷、理疗
E穿刺活检后化疗
答案：E、E
中毒和中暑
一、概述
1.氰化物中毒有苦杏仁味，有机磷中毒为蒜味。
2.急性中毒的治疗
（1）终止继续继续暴露毒物
（2）清除体内尚未被吸收的毒物
催吐禁忌证：昏迷、休克、惊厥、吞服腐蚀性毒物、石油蒸馏物（强酸、强碱）、无呕吐反射者。
洗胃禁忌证：惊厥、昏迷、吞服强腐蚀性毒物（强酸、强碱）、食管静脉曲张。
对硫磷禁用高锰酸钾洗胃，敌百虫禁用碳酸氢钠洗胃，强酸禁用碳酸氢钠洗胃。
导泻不用油性泻药，常用聚乙二醇、硫酸钠或硫酸镁，肾功能不全、呼吸抑制、昏迷、磷化锌、有机磷中毒晚期不宜使用。
（3）促进已吸收毒物排出
强化利尿：心、肺、肾功能衰竭禁用。
改变尿液酸碱度
供氧
血液透析：氯酸盐、重铬酸盐首选。短效巴比妥类、导眠能、有机磷中毒禁用。应在12小时内进行。
血液灌流：适用于短、长效巴比妥类、百草枯。
血浆置换：生物毒素、溶血毒物（砷化氢）
（4）解毒剂
铅中毒：依地酸钙钠
亚硝酸盐、苯胺、硝基苯中毒：小剂量美蓝
氰化物：亚硝酸异戊酯-亚硝酸钠-硫代硫酸钠
阿片类：纳洛酮
苯二氮卓类：氟马西尼
二、急性有机磷中毒
1.临床表现
（1）M样症状（毒蕈xùn碱样表现）：心率减慢、瞳孔缩小、支气管痉挛分泌物多、胃肠蠕动快、皮肤多汗、流涕、流泪、口吐白沫、流涎、大小便失禁。
（2）N样症状（烟碱样表现）：肌纤维颤动。
（3）中枢神经系统：头痛头晕、烦躁不安、瞻望、抽搐、昏迷、呼吸循环衰竭。
（4）局部损害
（5）迟发性多发神经病：发生在症状消失后2~3周，表现为感觉、运动型多发性神经病变，主要累及肢体末端，下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩。全血或红细胞乙酰胆碱酯酶活性正常。
（6）中间型综合征：发生在中毒后24~96小时，表现为屈颈肌和四肢近端肌无力，III（动眼）、VII（面）、IX（舌咽）、X（走）对脑神经支配的肌肉无力。
2.诊断分级：
轻度：仅有M样症状，胆碱酯酶活性50%~70%
中度：M样症状加重，出现N样症状，胆碱酯酶活性30%~50%
重度：具有M、N样症状，伴有肺水肿、抽搐、昏迷、呼吸机麻痹、脑水肿，胆碱酯酶活性30%以下。
3.治疗：迅速清除毒物、紧急复苏、解毒药。
胆碱酯酶复能药：有效解除N样症状，首选氯解磷定。
胆碱受体拮抗药：M阿托品、山莨菪碱；N东莨菪碱、苯那辛、苯扎托品、丙环定。
三、镇静催眠药中毒
四、急性一氧化碳中毒
1.最易受损的器官是对缺氧敏感的大脑和心脏。
2.临床表现
（1）分级：
轻度：COHb10%~20%
中度：COHb30%~40%，口唇黏膜樱桃红
重度：COHb40%~60%，昏迷、呼吸抑制、肺水肿、心律失常、心衰、视盘水肿、去皮质综合征
（2）急性CO中毒迟发脑病：经过2~60天“假愈期”，出现精神意识障碍、椎体外系神经障碍、椎体系神经损害、大脑皮质局灶性功能障碍。
五、中暑
1.临床表现：热痉挛、热衰竭（多见于老年人、儿童和慢性疾病）、热射病（高热、意识障碍，直肠温度≥41℃）
2.治疗：“黄金半小时”内将体温降至39℃。
五、历年真题
1.女，35岁。因误服有机磷农药半小时，意识障碍逐渐加重入院。经洗胃、导泻、应用阿托品、氯解磷定、对症支持等治疗后意识恢复，症状好转。3天后患者突然出现视物模糊、面瘫、呼吸困难，并再次出现意识障碍，大小便失禁。查体：TA36.7℃，P65次／分，R15次／分，BP/75mmHg，肌力3级。SpO%，目前出现的情况最可能的原因是
A有机磷中毒加重
B急性有机磷中毒迟发型脑病
C中间型综合征
D急性脑卒中
E急性有机磷中毒迟发型多发性神经病变
答案：C
2.女，35岁，误服有机磷农药50ml，医院，该患者抢救成功的关键是
A彻底洗胃
B早期应用阿托品
C早期应用解磷定
D解磷定与阿托品合用
E静脉注射西地兰
答案：A
*3.男，25岁。早晨被发现意识不清仰面倒在床上，床旁有呕吐物。房间内用煤炉取暖。医院。查体：T36.5℃，P65次/分，R25次/分，BP95/65mmHg，昏迷状态，呼吸困难，面色潮红，口唇呈轻度紫绀，双瞳孔等圆等大，两肺可闻及湿罗音，以右侧为著。SpO%。目前应立即采取的处理措施是
A无创通气
B吸氧、应用糖皮质激素
C立即高压氧舱治疗
D高浓度吸氧、强心利尿
E气管插管、清理气道、机械通气
答案：A
记忆小卡片第五十三天：
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