主编按语·张国君教授
乳腺癌腋窝淋巴结的状态对指导患者预后、制定局部及全身辅助治疗决策具有重要的意义。自Halsted时代开始，腋窝淋巴结清扫术(ALND)一直作为标准局部治疗手段用以评估临床腋窝淋巴结分期并指导治疗。然而，ALND对腋窝解剖结构破坏给患者术后带来上肢淋巴水肿和肩部功能障碍等并发症，影响患者的机体功能和生活质量。NSABPB-04研究结果提示我们，对于临床腋窝淋巴结阴性的早期乳腺癌，腋窝淋巴结手术本身并不会改变患者的预后。其后，临床科学家开始反思，临床腋窝淋巴结阴性早期乳腺癌ALND是否有必要？伴随前哨淋巴结概念的提出以及大量循证医学证据证实，前哨淋巴结阴性免除腋窝清扫是安全可行的。目前前哨淋巴结活检（SLND）已成为临床腋窝淋巴结阴性的早期乳腺癌评估腋窝淋巴结状态的标准手术方式，乳腺癌腋窝准确分期进入了微创活检时代。
近十几年来，随着前哨淋巴结研究的进展，SLND适应证也逐渐放宽，尤其是前哨淋巴结阳性的腋窝处理方式、新辅助治疗患者的前哨淋巴结活检问题、内乳前哨淋巴结活检是否有必要、术前影像学无创检查是否可以选择性避免SLND已成为近期研究的热点，同时前哨淋巴结研究也促进了SLND新型示踪剂的临床应用。
本专题将针对上述热点问题进行逐一进行探讨，并分享我们团队的个案报道。
本期执行主编
张国君教授“长江学者”特聘教授、博士生导师、主任医师，现任医院执行院长，医院院长，“国家特支计划”杰出人才，“新世纪百千万人才工程”国家级人选，享受国务院特殊津贴。
主要学术成就包括：在国内率先将单模态分子影像用于乳腺癌的外科手术导航，国际上将分子影像技术用于乳腺癌的外科切缘评估，在乳腺癌的浸润与转移分子机制研究方面取得重要进展。主持10余项国家级科研项目，包括“"分课题，重大国际合作项目等。在Nature、NatureMedicine等国际知名刊物上发表SCI论文及著作近90篇，影响因子总和超过，被引用次数逾次。
第四期
本文作者：王尊，黄文河，张国君厦门大学医学中心/医院肿瘤诊治中心王尊副主任医师，医院博士研究生。中国妇幼保健协会乳腺保健专业委员会青年委员、中国妇幼保健协会乳腺炎防治与促进母乳喂养学组委员，广东省医学会乳腺病学会青年委员，主要从事乳腺疾病临床科研工作，主要方向乳腺癌外科手术导航研究与抗肿瘤药物疗效监测。
黄文河医院乳甲外科副主任、主任医师、硕士研究生导师。中国整形美容协会精准与数字医学分会乳房整形专业委员会常务委员，广东省医学会乳腺病分会第二届常务委员，广东省医师协会乳腺专科医师工作委员会常务委员，广东省抗癌协会乳腺癌专业委员会第四届委员，汕头市抗癌协会副理事长，汕头市抗癌协会乳腺癌专业委员会主任委员。
正文如下↓↓↓乳腺癌是威胁全球女性最常见的恶性肿瘤。伴随着对乳腺癌认识的转变，从Halsted时代的解剖学理论基础，认为"乳腺癌是局部疾病"，到Fisher时代的生物学理论，认为"乳腺癌是全身疾病"，乳腺癌外科治疗经历了"最大可耐受治疗"模式向"最小有效治疗“模式的演变。前哨淋巴结活检术（sentinellymphnodebiopsy，SLNB）被认为是乳腺癌外科治疗的第二次革命，目前已经成为了临床腋窝淋巴结阴性早期乳腺癌的标准手术方式，取代了常规腋窝淋巴结清扫（axillarylymphnodedissection，ALND），用于评估腋窝淋巴结的状态，避免ALND所致并发症，改善乳腺癌患者的生活质量。本文就目前SLNB的热点问题进行阐述。
SLNB的适应证与禁忌症
年ASCO发布了早期乳腺癌SLNB指南1，并基于循证医学证据支持，于年、年对指南进一步更新2，对SLNB的适应证主要有以下3项推荐：（1）临床腋窝淋巴结阴性的早期乳腺癌是SLNB的首选适应证，对于没有淋巴结转移的早期乳腺癌女性，不应推荐腋窝淋巴结清扫术。该推荐主要基于意大利米兰试验3与NSABPB32三期临床试验4,年随访结果,对于临床检查和SLN阴性的患者，SLNB后进行ALND对患者总生存率、无病生存率无统计学差异，因此，免除ALND是安全的。（2）1-2个前哨淋巴结阳性，并计划接受保乳手术和全乳放疗的患者建议免除ALND。该推荐基于ACSOGZ和IBCSG23-两项临床试验研究结果，虽然两项研究中ALND组仍有27%和13%的非SLN转移率，但SLNB组的腋窝控制率和生存率与ALND组无差别8。对SLN阳性进行乳腺切除术的早期乳腺癌患者仍需行ALND，其主要原因是IBCSG23-01研究中只有9%的患者行全乳腺切除术，病例数少，不足以支持SLN阳性的患者行全乳腺切除时不进行ALND或腋窝放疗7。（3）对于可手术乳腺癌患者，包括多中心乳腺癌，进行全乳房切除的导管原位癌，既往乳腺有接受诊断性或切除活检史，有接受腋窝手术史，因非肿瘤原因接受缩乳、隆乳或乳房重建者，新辅助治疗前或后的病例，可以进行SLNB。此外，对于大肿瘤或局部晚期乳腺癌(T3/T4)、炎性乳腺癌、妊娠期乳腺癌和计划行保乳手术的DCIS病例仍不推荐进行SLNB。
SLNB示踪剂
SLNB传统示踪剂主要包括蓝染料与核素。《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（年版）》推荐首选联合使用蓝染料和核素作为示踪剂，可以提高SLNB的检出率、降低假阴性率。然而，医院医院前哨淋巴结活检开展情况调查显示，由于核素制剂的可及性限制了放射性同位素示踪的常规开展，仅有14.55%的医院使用核素联合染料双示踪法进行SLNB。目前国内最常用的SLNB示踪方法是染料法，主要是亚甲蓝，占62.73%。但蓝染料在使用过程中需要一定的学习曲线并且可能出现过敏反应等并发症。以上这些促进了前哨淋巴结示踪的替代技术的研发，包括纳米碳、以六氟化硫为代表的超声微泡、吲哚菁绿(ICG)、超顺磁性氧化铁(SPIO)等，以改善了SLN示踪的靶向性与可视性，其中最有前景的是ICG荧光染料和SPIO9。ICG经术中注射和经皮荧光淋巴造影实时可视化前哨淋巴结，在前瞻性临床试验中发现ICG对前哨淋巴结识别率不差于放射性核素，但优于蓝染料9-14。然而不同研究间ICG的注射的位置与使用剂量不同，使得很难得出比较可靠的结论。SPIO同样注射到乳房，通过淋巴管摄取，运送至淋巴结，被磁力探测仪探测，用于SLN的示踪与识别。在与核素或与核素和蓝染料联合法进行比较,表现出相当的识别率与淋巴结的识别个数9,15。但其主要缺点在于读取磁力读数时需移除切口处的金属拉钩及SPIO的潜在干扰对比增强的乳房MRI检查。此外，超声微泡示踪SLN可以通过对比增强特点进一步判断SLN转移状况，结合超声引导下对可疑前哨淋巴结进行精准穿刺活检，在术前明确前哨淋巴结转移状态16，有望替代传统的前哨淋巴结活检术，也是SLNB一个新的研究方向。
SLNB目前存在的热点问题
新辅助治疗后淋巴结转阴的患者SLNB是否可行
乳腺癌新辅助治疗主要目的包括降期后手术治疗和提供药敏平台了解肿瘤对药物反应来制定个体化治疗方案，特别是乳腺分子亚型中Her-2过表达和三阴性乳腺癌患者。新辅助治疗使不可手术转化为可手术，不可保乳转化为可保乳已基本成共识，其潜在目的还包括将不可保腋窝的乳腺癌降期为可保腋窝，然而降期保腋窝目前仍是大家争议的焦点。其主要源于新辅助治疗后前哨淋巴结活检存在较高假阴性问题。ACOSOGZ试验17、SENTINA研究18、SNFNAC研究19三大临床试验证实了新辅助治疗后进行SLNB可行性与安全性，但存在较高的假阴性率(大于10%),因此是一个阴性结果。然而，这些试验也给我们一些提示来降低新辅助化疗后转阴患者前哨淋巴结活检的假阴性率，比如采用双示踪剂（染料＋核素）；在新辅助治疗前在淋巴结内放置标记夹并在在手术过程中将标记淋巴结取出；找到3个或以上的前哨淋巴结，且采用免疫组化染色检测等。回顾性研究表明，对于T1/2N0-1的三阴性与Her-2阳性乳腺癌，新辅助化疗后原发灶获得PCR，腋窝淋巴结清扫证实残存阳性淋巴结的比例小于2%，进一步提示，对这部分患者新辅助治疗后进行SLNB可免除腋窝清扫20,21。因此，我们期待大样本随机对照研究对新辅助治疗后淋巴结转阴进行SLNB后不做处理或ALND，比较两组患者总生存和局部复发情况，将为在新辅助化疗后进行SLNB的提供更进一步的循证数据支持。
内乳淋巴结活检是否有必要
年的EBCTCG荟萃分析提示乳腺切除术后腋窝淋巴结阳性患者局部控制与长期生存获益相关。其后EORTC研究探讨了内乳淋巴结局部放疗的意义，揭示局部区域淋巴结放疗特别是内乳淋巴结区域放疗可能对长期生存有积极作用。内乳淋巴结的肿瘤负荷情况对疾病的分期、区域放疗有指导性意义。而内乳淋巴结是否受累与原发肿瘤的部位、腋窝淋巴结的累及程度相关。《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（年版）》推荐，对于治疗前影像学诊断内乳淋巴结转移可能性较大或经术中活检证实为内乳淋巴结转移的患者，推荐内乳野照射。原发肿瘤位于内侧象限同时腋窝淋巴结有转移的患者或其他内乳淋巴结转移概率较高的患者，推荐内乳野照射。这里存在两个问题，一是转移概率高不等于一定转移，Qiu等22发表的前瞻性研究，纳入腋窝淋巴结经细针穿刺活检明确转移的患者例，IM-SLNB（internalmammarysentinellymphnode，IM-SLN）在直接手术组和新辅助化疗（neoadjuvantchemotherapy，NAC）后再进行手术组的显影率分别为71.9%和33.1%，内乳前哨淋巴结转移率为39.8%和13.3%，这意味着并不是所有的内乳高危转移人群都会转移，这使得一部分原高转移风险患者可以免除内乳野放疗；二是，是否转移概率低的患者就不会转移呢？在年的一项纳入例患者的多中心队列研究23中，在无腋窝转移的例亚组患者中检出内乳淋巴结转移的患者43例，并且该部分人群的预后不佳（HR=2.68，95%CI：1.30-5.54）。因此，需要个体化