编者按
淋巴瘤是我国常见的恶性肿瘤之一，为提升临床医生的诊断思维与治疗理念，给淋巴瘤患者带来更合理的精准化治疗方案，帮助患者实现更好的生存，由中国抗癌协会与大医编医学媒体联合主办。年7月7日百济神州“淋例尽致?淋巴瘤直播间”栏目于线上开展。本次会医院肿瘤中心的邹立群教医院的宋玉琴教授担任主席，邀医院肿瘤中心、医院医院的多位专家进行病例分享，并就患者治疗方案预后情况进行讨论。
邹立群教授
医院肿瘤中心
医学博士、主任医师/教授、博士生导师
肿瘤中心淋巴瘤专业学术带头人
中华医学会肿瘤内科专委会肿瘤学分会肿瘤转化医学学组副组长
四川省卫生计生委学术技术带头人
四川省抗癌协会淋巴瘤专委会主任委员
中国老年保健协会淋巴瘤专委会常委
中国老年协会淋巴瘤专委会常委
四川省女医师协会血液肿瘤专委会常委
中国抗癌协会淋巴瘤专委会委员
毕业于华西医科大学，-美国哈佛大学医学院博士后，年美国华盛顿大学Fred-Hunchiton肿瘤中心访问学者
宋玉琴教授
医院
医院淋巴瘤科副主任、主任医师，博士生导师，院长助理
中国临床肿瘤学会（CSCO）抗淋巴瘤联盟秘书长
中国老年肿瘤学会淋巴血液肿瘤专业委员会副主任委员
中国老年保健协会淋巴瘤专业委员会副主任委员
曾在北京大学医学部进行博士后基础研究工作、在美国进修淋巴瘤临床诊治。先后承担国家自然科学基金青年基金和面上项目课题5项，省级优秀中青年科学家基金及北京市自然基金等；获省级科技进步三等奖，以第一或通信作者发表SCI论文40余篇，主译学术专著3部。
生而不同-新一代BTK抑制剂泽布替尼的
优势与特点
医院的邓丽娟教授介绍了新一代BTK抑制剂泽布替尼的优势与特点。近年来B细胞淋巴瘤治疗新药不断涌现，与化疗相比，BTKi在多项CLL研究中被证实安全有效，具有优势。BTKi已成为CLL/SLL治疗优先选择。伊布替尼治疗复发难治的套细胞淋巴瘤在ORR（70%左右）和PFS（13.9和15.6个月）上显著获益。权威指南一直推荐BTKi用于治疗R/RMCL。一代BTK抑制剂不能完全、持久、精准地抑制BTK，存在脱靶效应。因为AE导致治疗中止率达21%以上。泽布替尼重新构环，结构更立体，BKT抑制作用的达%，作用时长维持在24小时。打开嘧啶环后，泽布替尼脱靶效应降低，精准抑制BTK。多项研究结果表明，泽布替尼单药治疗ORR高，治疗中止率低，耐受性良好，不良反应多以1-2级为主，房颤、严重出血等发生率低。
慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤（CLL/SLL）1例
医院的冯攸教授分享一例CLL/SLL病人。该患者白细胞22.4*/L，肝脾明显增大，骨髓增生明显活跃，粒细胞：红细胞=1：1，淋巴细胞增生活跃，以成熟淋巴细胞为主。符合慢性淋巴细胞增殖性疾病，疑似外周淋巴细胞肿瘤。病理会诊结果符合B细胞淋巴瘤侵及骨髓，表达CD19、CD20、HLA-DR、CD、FMC7，符合CD5阴性CD10阴性成熟B细胞淋巴瘤/白血病免疫表型。外周血FISH结果考虑小B细胞淋巴瘤，ATM位点缺失。IGHV检测到GH单克隆性V区超突变。医院门诊行R-B方案化疗。化疗后下肢水肿无改善，白细胞进行性升高，入院时白细胞升高至.5*/L，血小板59*，乙肝核心抗体阳性。诊断为CLL/SLLBinetCCLL-IPI=2分、乙肝感染后恢复期。R-B（苯达莫司汀改为mg）方案加替诺福韦酯。治疗后血液指标逐渐恢复正常，骨髓穿刺粒红比为4-5：1，疗效评价PR。但是患者出现1度转氨酶升高，2度恶心、呕吐，逐步缓解。患者多处皮疹，派瑞坦、炉甘石都无法缓解。
专家点评：
医院病理科张文燕教授：慢淋和小B细胞淋巴瘤有相似的地方。CD5、CD10阴性，IGHV突变，初始检测数据很重要。对于慢淋，需要警惕侵袭性大B转化的可能。
宋玉琴教授：皮疹和苯达莫司汀有关而非利妥昔单抗导致。使用苯达莫司汀后第一二次可能无反应，后期会表现皮疹等副作用。1-2级无需特别治疗，糖皮质激素治疗即可。但是后续的治疗皮疹可能会加重。
套细胞淋巴瘤1例
医院的李环教授分享了一例套细胞淋巴瘤病人。患者KPS评分七十分，右侧腋窝有一个两公分的淋巴结。免疫组化提示CD10，CD23阴性，CD20和CyclinD1强阳性，CD5阳性，Ki-%。诊断为腋窝套细胞淋巴瘤，肿瘤侵及了左侧颈部、右侧腋窝，腹膜后及右侧腹股沟，ⅢA期，IPI评分3分。颈部的磁共振及全身增强CT检查发现左侧颈部有一个巨大的肿块，考虑是ⅢA期套细胞淋巴瘤放化疗后左侧颈部复发，根据患者之前的用药情况，给予硼替唑米和地塞米松的方案化疗一周期，并进行了左侧颈部淋巴结引流区的放疗，总剂量43.2Gy。化疗一周期及放疗后复查，患者左侧的颈部淋巴结明显缩小，但在治疗后间隔一个月再次复查，左侧的颈部淋巴结缩小，右侧出现了一个新增的淋巴结。进行了右侧肿大淋巴结的活检，活检后病理同样提示套细胞淋巴瘤，CD10阴性，CD23阴性，CD20阳性，CD5部分阳性，CyclinD1阳性，Ki-%。采用了硼替唑米联合PD-1，加去甲基化的药物阿扎胞苷的联合化疗。化疗目前总共进行了3个周期，但复查时患者右侧颈部的淋巴结较之前变化不大。
专家点评：
张文燕教授：此病例的Ki-67指数高达了80%，这在一般的套细胞淋巴瘤当中不太常见。应警惕其他病理特征，包括侵袭性亚型，肿瘤细胞呈现出母细胞样，或是肿瘤细胞呈现多形性异型性和SOX11表达。
医院肖蓉教授：对于套细胞淋巴瘤多数患者用常规化疗方案是很有效的，但对于p53阳性或者Ki-67很高的患者，好像不能从强化疗当中获益，尤其是含阿扎胞苷的方案，包括二线方案当中的硼替唑米。
医院头颈肿瘤科邓窈窕教授：一代二代BTK的靶点基本上是一致的，一代的BTK-伊布替尼没效的时候，再选用泽布替尼起效的可能性是相对比较少的。
宋玉琴教授：此病人更倾向是一个母细胞型或者多形性的套细胞淋巴瘤，对这种特别难治的病人，可能CAR-T套细胞淋巴瘤反而可能是一个比较好的一个选择。
套细胞淋巴瘤病例分享
医院的吴梦教授也分享了一例套细胞淋巴瘤，患者因“诊断淋巴瘤6年余，新发上腭肿物2个月”入院，患者之前对胃镜及肠镜下病灶部位进行多点活检，免疫组化提示是套细胞淋巴瘤。Ki-67指标25%-30%，胸腹盆CT和浅表淋巴结的超声提示有一些浅表和深部的淋巴结肿大，同时伴有脾大，胃壁和肠壁的增厚。入院时诊断是非霍奇金淋巴瘤套细胞淋巴瘤Ⅳ期A，侵及了全身多发的浅表和深部的淋巴结，侵及了脾脏，侵及胃，回盲部，结直肠等肠道。患者进行了7个周期的R-CHO方案的治疗，之后进行了R-MA方案的干细胞的动员采集。之后进入了自体移植BEAM方案。患者进行首次评效时，影像学上多发的淋巴结是较移植前有进一步的缩小，胃肠壁的增厚也有好转，但是进一步的胃肠镜检查发现镜下仍可见部分病灶，活检病理是仍然可见到套细胞淋巴瘤侵润，综合评价PR。又进行了6个周期的二线的GEMOX方案的治疗，二线治疗方案疗效非常好，达到了CR，并且胃肠镜的活检也都全部转阴。但在之后的随访中再一次发现十二指肠球糜烂，病理提示套细胞淋巴瘤出现反复，PFS是15个月。之后由于症状的加重，进行三线来那度胺的口服治疗。这一轮治疗维持的时间进一步的缩短，整个来那度胺的控制时间是6个月。之后患者入组了BGB--研究（BTK临床实验），在他3个月首次评价的时候，CT就已经达到了PR，PET评效已经达到CR状态。后续评效中也一直是达到维持缓解的状态。整体来说，这是一例三线治疗之后复发的套细胞淋巴瘤患者入组了BTK临床实验，起效非常快，3个月就达到了完全缓解，至今PFS已经达到了38个月。
专家点评：
张文燕教授：有三分之一的淋巴瘤可以发生在结外。对于套细胞淋巴瘤最常见结外累及部位是消化道。而且在消化道的改变可没有临床症状，此病人就是很典型的套细胞淋巴瘤，累及到胃肠道。
肖蓉教授：没有症状的套细胞淋巴瘤要常规经胃肠镜筛查，使用BTK对多次复发的套细胞淋巴瘤有很好的疗效，与来那度胺和Bcl2抑制剂联合，CR率可达到百分之七八十，甚至百分之百。
宋玉琴教授：套细胞淋巴瘤复发后应根据循证医学依据和诱导治疗方案选择治疗方案，。自免病的病人是不能使用PD-1抗体，PD-1抗体特别容易人工诱发自免疫。
小结
一代BTK抑制剂不能完全、持久、精准地抑制BTK，存在脱靶效应，因为AE导致治疗中止率达21%以上。泽布替尼在伊布替尼的基础上进行了结构优化，更加完全、持久、精准地抑制BTK。泽布替尼在多个B细胞淋巴瘤展现一致性卓越疗效，对于复发难治套细胞淋巴瘤，泽布替尼可能会展现良好的治疗效果。
大医编编辑报道
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