作者：首都医科大医院核医学科张丽童冠圣
病史及检查目的：
患者女性，80岁。4年前因左乳癌行根治术，术后病理示：浸润性导管癌，淋巴结清扫未发现转移（0/12）。术后局部放疗28天，未行化疗。术后半年余出现左上肢肿，沿手背——前臂——上臂发展，并逐渐加重。现左上肢肿（+++），不可凹，休息后不能缓解，无丹毒发作。为完善术前检查行双上肢淋巴显像。
检查方法及药物制备：
检查方法：
于患者双手第一、二及第四、五指间皮下缓慢注射99Tcm-DX，每点注射-MBq（0.1～0.15ml）。同一患者双手注射体积/剂量相同，先后间隔不超过1分钟。5分钟后嘱患者按摩注射点。注射后10min、1h及3h分别行局部显像。采用SIEMENSSymbia16双探头SPECT/CT，配低能高分辨准直器，能峰keV，窗宽20%，采集矩阵×，放大倍数为1，采集速度14～18cm/min，采集范围为眉弓至大腿中段。
99Tcm-DX的制备：
DX（相对分子质量）20mg和氯化亚锡（SnCl2·2H2O）0.mg冻干粉内，加入MBq（2mL）99TcmO4-，混合摇匀，待冻干物溶解，常温下静置5min备用。
检查所见：
双手第一、二及第四、五指间皮下缓慢注射显像剂，10分钟、1小时及3小时分别行前、后位静态平面显像，结果显示：左上肢增粗，淋巴管未显影，显像剂自手部注射点处沿皮下组织弥漫上行，左腋窝及锁骨下淋巴结未显影。右上肢淋巴管显影清晰，显像剂回流通畅，右腋窝、锁骨下淋巴结显影数量稍少。肝脾显影。
检查意见：
左上肢皮下大量显像剂滞留，符合继发性淋巴水肿表现。
病例相关知识：
乳腺癌相关性淋巴水肿（breastcancer-relatedlymphedema，BCRL）是乳腺癌患者因手术（尤其是腋窝淋巴结清扫术）和（或）放射治疗所致患侧上肢继发性淋巴水肿，是乳腺癌患者较为严重的术后并发症，其发病率达20~30%[1]。随着乳腺癌5年生存率的提高，BCRL的发病率预期会进一步上升。腋窝淋巴结清扫术在减少术后复发的同时也破坏了上肢淋巴回流通路的完整性，导致淋巴回流障碍。然而是否发生BCRL还取决于腋窝淋巴管的损伤程度和局部淋巴管代偿或再生能力。术后乳腺及邻近区域放疗，可进一步破坏残余的淋巴管结构并抑制淋巴管的再生修复[2]。早期，集合淋巴管和网状淋巴管扩张，富含蛋白质的组织液在皮下蓄积，形成淋巴水肿，此时肢体水肿为“可凹性”；随着病程的进展，扩张淋巴管管壁纤维化、管腔闭塞，皮肤和皮下组织也发生纤维化、增厚、色素沉着，此时水肿呈“不可凹性”[3]。
BCRL患者上肢淋巴显像，表现为患肢淋巴结、淋巴管和显像剂回流方式等异常：（1）患肢腋窝和锁骨下淋巴结不显示或显示数量少，为淋巴结清扫术和放射治疗所致。但正常腋窝和锁骨下淋巴结显示数量并不恒定，因此淋巴结数量对诊断BCRL的价值有限。（2）BCRL患者上肢淋巴管多显示不完整或不显示，淋巴管的显示状况有助于评估乳腺癌治疗对上肢淋巴引流通路的损伤程度，以及患侧上肢残余淋巴管或经修复再生淋巴管的回流功能。（3）显像剂在水肿区域皮下返流是淋巴回流障碍的直接后果，显像所见放射性异常分布区域常与水肿区域一致，是诊断BCRL的可靠依据。少数BCRL患者虽然皮下无显像剂返流，但可参考注射点的显像剂滞留进行判断。患侧上肢有正常型、淋巴管扩张型、弥漫型和无回流型4种显像剂回流方式，这些特征性变化可能是不同病程下BCRL的病理学改变在影像学上的直接反映。
BCRL的诊断准确性排序为：显像剂回流异常淋巴管异常淋巴结（腋窝）异常淋巴结（锁骨下）异常。综合“淋巴管显示不完整”和“显像剂回流异常”结果判断，可将假阳性和假阴性病例减少到0，灵敏度和特异性均可提高到%。淋巴结和淋巴管显影情况可反映淋巴引流系统在解剖结构上的改变，显像剂回流情况可显示淋巴引流功能是否存在异常。淋巴显像所得到的淋巴系统影像学资料为BCRL提供了可靠的诊断手段，同时，也为临床上与血管栓塞造成的水肿提供准确的诊断及鉴别诊断依据。
小结：
住院医师规范化培训考试中很少涉及到淋巴显像的内容，但是从临床角度来看，淋巴显像是一项安全、简便、准确的检查手段，是诊断淋巴水肿的金标准。
参考文献：
1.MoffattCJ,FranksPJ,DohertyDC,etal.Lymphedema:anunderestimatedhealthproblem.QJM,,96:-.
2.RocksonSG.Lymphedema.AmJMed,,:-.
3.LawendaBD,MondryTE,JohnstonePA.Lymphedema:Aprimerontheidentificationandmanagementofachronicconditioninoncologictreatment.CACancerJClin,,59:8-24.
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