前言
慢性肾功能衰竭（CRF）又称慢性肾功能不全，是指各种原因造成的慢性进行性肾实质损害，致使肾脏明显萎缩，不能维持其基本功能，临床出现以代谢产物潴留，水、电解质、酸碱平衡失调，全身各系统受累为主要表现的临床综合征，也称为尿毒症。从原发病起病到肾功能不全的开始，间隔时间可为数年到十余年。慢性肾功能衰竭是肾功能不全的严重阶段。CRF的原发疾病存在地区差异，与中国大陆地区相比，港、澳、台地区、东南亚及欧美地区慢性肾衰的原发病中，慢性肾炎和高血压肾病所占比例有所下降，而糖尿病肾病和痛风性肾病所占比例显著升高，造成这种地区差异的原因，可能是中国港、澳、台地区、东南亚及欧美地区高血压发病率低，而糖尿病发病率较高。且医疗水平和生活水平较高有关。据国际肾脏病协会统计慢性肾功能衰竭(CRF)在自然人群中的年发病率为98～98/00万，经济发达国家发病率更高，美国和日本的发病率分别达/00万和/00万。目前我国尚无全国范围的慢性肾功能衰竭的流行病学资料，一项由王海燕教授牵头的对于全国近5万名8岁以上成年居民进行了慢性肾脏病的调查，结果显示我国成年人群中慢性肾脏病的患病率为0.8%，据此估算中国慢性肾脏病的患者人数估计约为.95亿(.29亿～．亿)。由此可见，慢性肾脏病已经成为中国重要的公共卫生问题。慢性肾衰竭的肾脏病变多呈进行性发展，病情复杂多变，给临床治疗带来困难。目前现代医学对慢性肾衰治疗已经取得一定进展成果，特别是肾脏替代治疗的发展，已使患者存活率和生活质量得到显著的提高。但受限于高昂的医疗费用、治疗不良反应、肾源短缺等原因，对CRF进行早期预防，延缓CRF病情进展，仍然是各国研究的热点。第一部分中医关于慢性肾功能衰竭的认识遍览古籍，中医古代文献中无慢性肾功能衰竭之病名，目前慢性肾功能衰竭中医命名多采用《中华人民共和国国家标准·中医床诊疗术语疾病部分》颁布的“慢性肾衰”之病名，是指病久正衰之肾衰，肾病日久，肾气衰竭，气化失司，湿浊尿毒不得不泄，以精神萎靡、面色无华、口有尿味等为常见症状。中医学认为，慢性肾衰基本病机为本虚标实，并且“正虚邪实”贯穿病程始终，虚以脾肾气血阴阳虚损为本，实以湿、瘀、浊、毒等邪实为标，其发病多因素体脾肾虚损，兼挟湿浊，复感外邪，致脾肾虚损更甚，迁延不愈而发。常与猝感外邪，肺失治节，致三焦不利，或过度劳倦，饮食不节，损伤脾胃有关。在诸多的致病因素中肾虚、血瘀、湿毒是3个主要因素，并随着疾病的发展会逐渐加重。其中，肾虚与血瘀相互作用，肾虚必兼血瘀，血瘀加重肾虚，致肾虚与血瘀并存于疾病始终，形成肾虚血瘀证，由此将慢性肾衰的病机概括为肾虚血瘀为本，湿毒内蕴为标。慢性肾衰的病机复杂多变，证候虚实夹杂、阴阳失和贯穿病程始终，辨证分型各有不同。目前针对慢性肾衰的辩证分型多从虚实两方面论述，年9月在天津召开的第二次全国中医肾病专业委员会上制定了《慢性肾衰中医辨证分型和疗效判定标准》，将慢性肾衰竭分为正虚5型及邪实8型。正虚5型为:脾肾气虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚、气阴两虚、阴阳两虚；邪实8型为外感、痰热、水气、湿浊、湿热、瘀血、风动、风燥。中医认为，慢性肾衰久病伤正，是为正虚；病理产物蓄积，是为邪实；临床可表现为虚实并见。从升降论治慢性肾衰竭病理过程中出现水、钠潴留，代谢产物蓄积，是体内清阳不升，浊阴不能出下窍所致。虚是造成慢性肾衰竭升降失常的原因。清阳不升，浊阴不能出下窍是升降失常所造成的必然结果，治疗上应调和脏腑气机升降，以纠正机体脏腑功能的失调。从脏腑虚损论治慢性肾衰病程缠绵，久病多虚，治病求本，扶助正气，调节脏腑虚损是慢性肾衰治疗的重要切入点。论治分清虚实缓急，确立急则治其标，治以化湿浊、解毒活血，缓则治其本治以益气血、补脾肾，虚实夹杂者标本同治治以补脾肾、泄湿浊、解毒活血的治疗大法，对延缓慢性肾衰竭进展取得较好的疗效。从湿浊、瘀毒论治慢性肾功能衰竭成因多样，其素因脏腑虚弱，诱因感受外邪，主因为肾分清别浊失调，发展关键是湿热瘀阻。慢性肾衰竭脏腑阴阳气血衰败，代谢产物内留，病变涉及全身各个系统，故兼证繁多。慢性肾衰竭病情复杂，既有久病脏衰，又有溺毒内蕴，故单纯邪实或正虚者少，虚实并见者多。近年来研究表明，治法上单纯祛邪或扶正较少，攻补兼施较多；扶正为主者温补脾肾法多，祛邪为主者化瘀降浊法多；攻补兼施者，温阳降浊及温阳利水法多。由此可推论脾肾阳虚、湿瘀浊蕴为慢性肾衰的重要病机。给药途径方面，不仅有汤、丸口服，更有汽浴、药浴、灌肠、结肠透析、超声透药等外治法，可结合现代科技，研制更为方便、有效、经济的给药方法。近年的研究成果丰硕，但仍存在不足之处，比如部分文献为分析经验或验案，可将其设计成实验，使之更具可靠性；部分研究样本量少，可适当扩大样本量，保证其代表性和准确性。参考论文。
[]徐晨军.慢性肾功能衰竭中医临床研究进展[J].特别健康.(6):.
[2]齐振强，任鲁颖，冯国庆，王祥生.慢性肾功能衰竭中医临床研究进展[J].中华中医药学刊..34(8):-.
第二部分西医关于慢性肾功能衰竭的认识慢性肾功能衰竭的病因以各种原发性及继发性肾小球肾炎占首位，其次为泌尿系统先天畸形（如肾发育不良，先天性多囊肾，膀胱输尿管反流等），遗传性疾病（如遗传性肾炎，肾髓质囊性病，Fanconi综合征等）全身性系统疾病中以肾小动脉硬化，高血压，结缔组织病等多见，近年来，CRF的原发病有所变化，肾间质小管损害引起的CRF也逐渐受到人们的重视，糖尿病肾病，自身免疫性与结缔组织疾病肾损害，引起的CRF也有上升趋势。肾脏疾病作为一个全球性的医疗卫生问题，进行早期诊断和积极的治疗十分重要，慢性肾功能衰竭是一种常见的肾脏疾病，与很多慢性疾病一样，都有早期症状不明显的特点，因此容易忽视病情，在临床诊断时也容易出现误诊和漏诊，耽误治疗的时机，导致患者全身各个系统受累，严重威胁患者的健康。根据病情的发展阶段，可将慢性肾功能衰竭分为代偿期、失代偿期、衰竭期和尿毒症期，由于该病的发病原因和机制都很复杂，因此最主要的临床表现为代谢紊乱和各种不同系统的症状，临床表现多样，在早期症状不明显，随着病情发展，健康的肾单位减少，到衰竭期和尿毒症期各种临床病变会更加明显，患者可出现水、电解质和酸碱平衡紊乱，引起排泄和代谢功能障碍，糖、脂肪、氨基酸和蛋白质代谢障碍，以及消化系统、呼吸系统、血液系统、免疫系统、心血管系统、内分泌系统、神经系统、皮肤系统等出现不同程度的障碍，具体表现为尿液增多、厌食、呕吐、乏力、脱水、酸中毒、心衰、呼吸衰竭等。对于无既往肾脏病史的患者，如果有表情淡漠、贫血、呼吸深、嗜睡、视力障碍、血压升高、皮肤萎黄伴消化系统疾病应该警惕慢性肾功能衰竭。对于该病临床表现的患者，特别是出现其他系统功能障碍的患者，通过实验室检查酸碱平衡和内分泌情况一般可以确诊，具体分期、是否为尿毒症还需要进一步诊断，因此该病的诊断需要结合慢性肾脏病史、临床表现和实验室检查进行综合诊断，对于有肾炎、肾性骨营养不良和肾病综合征的患者来说，容易出现贫血的症状，影像学检查显示肾脏缩小，为慢性肾功能衰竭的诊断提供支持。患者的临床症状在判断肾功能衰竭为慢性和急性中十分重要，其中贫血是急性肾功能衰竭的常见合并症；对于有糖尿病肾病、白血病性肾损害、溶血尿毒综合征的患者，如果肾脏大小无明显变化则可以确诊。临床常用的检查方式主要包括尿常规检查、血常规检查、肾功能检查、电解质检查、肾脏B超和X光检查等。慢性肾功能衰竭的治疗一般是包括药物治疗、透析治疗和肾移植。透析和肾移植大多都是对于在后期或者是在末期的肾衰竭的病人来说的，但是这些治疗的方法因为价钱太贵，而且供肾的来源有限，所以很多的病人一般都是不接受这些治疗的。有的病人在病情发展到终末期肾功能衰竭之前，他们通过了合理的药物治疗来使自己的病情得到缓解，所以要重视慢性肾功能衰竭的药物的保守治疗。慢性肾功能衰竭的治疗主要根据患者的病情发展阶段进行，不同阶段的治疗预后效果不同，越早治疗效果也好，到晚期则对医疗水平的要求较高，且病情也很难逆转，还需要患者改变生活习惯，积极陪着治疗。对于发病早期且病因明确的患者，可进行积极的原发病和诱因内科保守治疗并结合饮食疗法，例如肾炎、糖尿病肾病，纠正病因和诱因能减轻和稳定病情。对于衰竭期和尿毒症期的患者来说，多选择替代疗法，即血液透析和肾移植，血液透析对医疗条件的要求较高，进行合理的透析并坚持，能有效提高患者的生活质量，增加患者的存活时间，一般每周透析3次，每次5h左右，保证每周超过2h。肾移植也是终末期肾衰竭患者的有效治疗方法，但由于对肾脏有很高的配型要求，一般需要亲属提供，成功进行肾移植能有限延长患者的存活时间。参考论文。[]李家成.慢性肾功能衰竭的诊治常识[J].世界最新医学信息文摘..72(9):92.[2]范静.慢性肾功能衰竭原发病的流行病学研究[J].健康之友.(4):7.[3]杨学雄.慢性肾功能衰竭如何治疗[J].饮食保健..3(6):.第三部分关于慢性肾功能衰竭的系统医学分析一、使用系统医学分析慢性肾功能衰竭的诊断图谱我们首先根据现有医学资料来分析慢性肾功能衰竭的病理变化情况。、外来病原物质侵入人体（外邪）慢性肾功能衰竭是指患者出现肾功能衰退，导致代谢产物潴留，患者机体内的酸碱平衡紊乱，并产生一系列系统性的并发症状。一般该病的病程呈不可逆的进行性发展，而导致该病急性加重的因素有很多，例如感染，这会使慢性肾衰竭患者容易发生死亡。在慢性肾功能衰竭中，感染是十分常见的并发症，对患者的病况影响严重，在早期采取针对性干预治疗时可显著减少病死率，如果未能及早准确地诊断出感染，会导致病情迅速恶化，危及患者生命。有数据分析显示，在87例患者死亡相关因素中（见表2）。单因素分析发现，严重感染、心功能不全、容量不足、感染性休克、肺功能不全为最主要的加重因素。有研究对52例慢性肾功能衰竭患者送检的尿培养标本中共分离出致病菌00株，感染率为65.8%，机体内环境紊乱导致免疫系统功能异常更容易感染致病菌，同时由于肾功能的急剧减退导致少尿或无尿，尿液冲洗泌尿道、排泄代谢产物的功能丧失，导致泌尿系统逆行感染的发生率明显增高。分离出的00株致病菌中，革兰阴性菌63株，革兰阳性菌30株，真菌7株。各种病原菌具体分布构成见下表。参考论文。[]沈江萍，颜新星，张宁宁，王慧，高丹.慢性肾功能衰竭合并感染患者血清C反应蛋白、降钙素原及白细胞计数水平及其临床意义[J].糖尿病天地..7(07):63.[2]李雪梅，赵玲，成宾，尉冬英.慢性肾功能衰竭急性加重及死亡相关因素分析[J].贵阳医学院学报..35():87—88.[3]孟魏，赵梁艳，姚珍.慢性肾功能衰竭患者泌尿系统感染病原菌及多重耐药分析[J].中国现代药物应用..4(5):—.2、人体组织数量发生变化（阴虚）肾纤维化包括肾小球硬化和肾小管间质纤维化，是各种原因所致慢性肾脏疾病进展到终末期肾功能衰竭的共同通路，是慢性肾脏疾病主要的病理表现，能引起肾功能减退和肾单位减少，最终导致慢性肾功能衰竭。细胞凋亡可发生于肾脏的固有细胞，也可发生于浸润的免疫细胞。多种刺激因素如缺氧、缺血、氧自由基等与具有死亡结构域的膜受体家族成员相互作用，可使死亡结构域结构改变，启动细胞内一系列级联信号，从而促使细胞凋亡。肾小管间质损伤是指肾小管上皮细胞变性、坏死、萎缩、细胞表型转化，间质炎性细胞浸润以及间质纤维化。超声检查应用于肾脏疾病的诊断及鉴别诊断已越来越广泛。特别是应用彩色多普勒超声（简称彩超）检测肾脏的血流及变化，对临床判断肾脏疾病及功能有一定的优越性。目前超声检查已成为诊断肾脏疾病的常规检查方法之一。慢性肾功能衰竭时常示双肾同步缩小，皮质变薄、血流明显减少。B超不仅能显示肾脏的位置、大小、形态和内部结构，而且还可以观察肾脏及其周围的各种病变，检查方便快捷且无创伤，有助于的诊断与鉴别诊断。正常肾脏大小为长径即上下径9.0-.0cm，厚径即前后径4.0-5.0cm，宽径5.0-6.0cm。当B超显示肾脏长径8.0-8.9cm，前后径、宽径均在正常范围时，为肾脏轻度萎缩；当B超显示肾脏长径缩小较明显7.0-7.9cm，伴有前后径、宽径缩小时，为肾脏中度萎缩；当B超显示肾脏肾脏长径小于7.0cm，前后径、宽径亦显著缩小时，为肾脏重度萎缩。此外，贫血也是CRF的主要表现之一，大多数CRF患者均伴有贫血症状，贫血的轻重常与肾功能损伤程度呈正比。随着肾功能的逐步损坏，肾中剩余的有效肾细胞逐渐减少，血液中红细胞的形成速率减慢，血液中红细胞数目减少，最终导致贫血情况的发生。慢性贫血是病人十分常见的并发症，当肾功能受损时血红蛋白的浓度就会缓慢逐渐下降，尤其当血肌配比时，多数患者就会出现明显的贫血。红细胞生成素（EPO），是红细胞发育过程中起着主要调节作用的一种激素，慢性肾衰贫血的主要原因是肾脏产生减少，肾衰程度益重，分泌益少，贫血也就亦严重。此外充足的蛋白质、铁、维生素、叶酸等营养物质的充分摄入与吸收也是红细胞正常生成的必要条件，上述营养物质任何一种缺乏，都对红细胞正常发育有极其不利的影响，即使红细胞总数正常，其血红蛋白也会显著下降。参考论文。[]戴玉红.慢性肾功能衰竭的超声诊断价值[J].心理医生..24(9):6—62.[2]李雪梅，赵玲，成宾，尉冬英.慢性肾功能衰竭急性加重及死亡相关因素分析[J].贵阳医学院学报..35():87—88.[3]李利.慢性肾功能衰竭肾脏超、血红蛋白、电解质变化与中医虚证证型的相关性研究[D].成都中医药大学，7.[4]朱祎，汤璐敏，沈惠风.慢性肾功能衰竭发病机制的研究进展[J].中国医师进修杂志..36(z):76—77.3、人体组织数量发生变化（阴盛）未能发现相关变化。4、人体功能发挥发生变化（阳虚）慢性肾功能衰竭(chronicrenalfailure，CRF)患者免疫功能极其低下。其免疫功能异常是由于淋巴组织萎缩和淋巴细胞减少，白细胞特别是多形核白细胞功能障碍，从而导致患者对急性感染后反应能力降低、对超敏反应的反应性下降。免疫球蛋白和补体C，在其抗感染方面起重要作用。免疫球蛋白是一类由浆细胞合成和分泌的球蛋白，具有结合抗原、激活补体、抗体依赖的细胞介导的细胞毒作用等多种生物学活性。补体是在进化过程中出现的，是免疫系统的一个重要组成部分，是存在于正常人和脊椎动物血清与组织液中的一组经活化后具有酶活性的糖蛋白，它们在机体防御过程中，有调理吞噬、引起炎症反应、清除免疫复合物、免疫调节等多种作用；此外，补体系统被激活后，其活化产物可刺激巨噬细胞和中性粒细胞释放细胞因子和氧自由基。补体成分或其调控因子的缺损可影响机体的防御功能，易于遭受感染。临床上常有报导慢性肾衰竭期时，免疫功能低下，患者病情持续恶化、多器官衰竭、导致死亡。所以，实时监测慢性肾衰竭患者免疫功能、血清中的免疫球蛋白、C3和C4水平在CRF抗感染方面起重要作用。通过提高CRF患者体内免疫球蛋白和C3、C4水平，可明显改善该类患者的免疫功能，降低感染率，并直接影响CRF患者的存活率。有研究表明有多种多肽生长因子、白细胞介素、肿瘤坏死因子(TNF)及一些具有生物活性的脂质都参与系膜细胞和间质细胞的增生过程，并与细胞基质堆积的发生密切相关。很多种细胞都可以分泌转化因子-β（TGF-β），包括单核细胞、血小板以及系膜细胞。TGF-β对细胞生长有双向调节作用，其效应取决于靶细胞的状态以及是否同时存在其它生长调节因子。肾小球内多种固有细胞以及肾间质成纤维细胞上具有TGF-β受体。TNF-α在肾脏系统疾病中发挥十分重要的作用，主要由肾小球细胞、血管内皮细胞等分泌。TNF-α可通过促凝血因子合成，激发纤维蛋白酶原因子活性，溶解细胞结构，破坏组织形态等方面对肾脏进行损害。此外，CRF发展到一定的阶段可引起体内微量元素代谢的异常，同时微量元素Zn、Cu等缺乏是导致CRF患者免疫调节功能紊乱、细胞免疫功能低下的重要原因之一。陈德珍等研究结果显示，各虚证均存在锌、铜含量的改变沮肾阴虚证血清锌下降、铜升高、锌铜比值下降，与其它虚证有显著差异，说明锌、铜及锌铜比值的变化，作为慢性肾衰辨证的客观指标有一定的参考价值。最后，继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）是慢性肾功能衰竭患者最常见的并发症之一，也是体内低血钙的一种代偿机制，患者以，25-羟化维生素D3[，25-(OH)2D3]缺乏、钙磷代谢紊乱、高甲状旁腺激素（PTH）血症、甲状旁腺增生为主要临床特征，继发性甲状旁腺功能亢进是慢性肾功能衰竭(ChronicRenalFailCRF)患者常见的代谢紊乱之一，易引起残余肾功能的进一步减退，导致心血管系统、血液系统、内分泌系统、骨骼等受损。参考论文。[]崔冰，卢国军，初中.中西医结合治疗慢性肾功能衰竭的临床疗效观察[J].当代医学..26(23):03-06.[2]李利.慢性肾功能衰竭肾脏超、血红蛋白、电解质变化与中医虚证证型的相关性研究[D].成都中医药大学，7.[3]赵旭兰，习海波，吕小林，万腊根，万世锟.免疫球蛋白和补体在慢性肾功能衰竭和急性肾功能衰竭鉴别诊断中的临床意义[J].江西医药.8.43(9):-.[4]史耀勋，田谧，杨辉.临床常见病问[M].:98-20.[5]黎磊石，刘志红.慢性肾功能衰竭进行性发展的病理生理基础[J].国外医学内科学分册..20():22-25.[6]王艳，何学勤.慢性肾功能衰竭患者继发性甲状旁腺功能亢进相关因素分析[J].现代仪器与医疗..24(4):3-5.[7]江丽汗，白皓.甲状旁腺素与慢性肾功能衰竭[J].内蒙古中医药..29(2):7-8.5、人体功能发挥发生变化（阳亢）未能发现相关变化。6、气体交换功能发生减弱（气滞）多个研究表明，在肾脏疾病的早期和晚期低氧信号在组织对损伤的反应中起着关键作用。慢性肾功能衰竭患者由于通气功能障碍和氧气弥散能力下降，加之肺充血或水肿，X线片出现尿毒症肺、尿毒症性胸膜炎，且易并发肺部感染。主要原因是肺毛细血管壁通透性增加，肺间质水肿，肺泡上富含纤维蛋白的透明膜形成所致。低蛋白血症和充血性心力衰竭会加重其发展，影响肺功能。尿毒症晩期由于钙、磷代谢异常加之继发性甲状旁腺功能亢进引起钙转移性肺钙化。钙化即可发生于肺泡，亦可发生于支气管壁和小动脉壁，临床表现为肺功能持续减退。越来越多的证据表明，慢性缺氧导致肾小管间质损伤可能是终末期肾脏疾病的最后共同通路。缺氧时，肾素-血管紧张素系统激活，血管紧张素Ⅱ生成增多，促使出球小动脉收缩，引起肾小管管周毛细血管灌流不足，造成肾小管间质缺氧。此外，氧化应激可影响肾小管细胞对氧的利用，同时代谢需求增加，导致肾脏相对缺氧。缺氧本身就是致纤维化促进因子，可诱导细胞凋亡或肾小管上皮一间充质转化(epithelialmesenchymaltransition，EMT)，从而加重肾脏纤维化。缺氧诱导因子-(hypoxia-induciblefactor-，HIF-)是一类介导缺氧适应性反应的转录因子，可激活多个缺氧反应基因的表达。缺氧可促进HIF的表达增加，后者上调VEGF、TGF-β和结缔组织生长因子等，促进肾小管萎缩和间质纤维化。参考论文。[]史耀勋，田谧，杨辉.临床常见病问[M].:98-20.[2]钱睿哲，何至巍.全国普通高等医学院校五年制临床医学专业“十三五”规划教材病理生理学[M].:-.[3]王宁，巴应贵.缺氧诱导因子在肾脏损伤和修复中的作用[J].内蒙古中医药..33(4):47-50.7、食物交换功能发生减弱（肠滞）慢性肾功能衰竭(CRF)患者多有消化道症状，也括恶心、呕吐、上腹胀、腹泻、便秘等，这些临床症状与消化道动力密切相关，胃肠道症状是最早和最常出现的临床表现。消化间期胃、小肠存在一种周期性特征性的运动形式，即MMC，其中MMCⅢ期在胃排空和防止小肠细菌淤滞中起着重要的作用。有研究结果表明，尿毒症组MMCⅢ期的发生率与健康组和氮质血症组比较，羞异有显著性意义；氮质血症组MMCⅢ的发生率也较健康组减少，与氮质血症期患者胃肠道症状较尿毒症期轻的结果相一致。两组胃窦-幽门-十二指肠运动出现不协调，其中APD、AD等正向推进性收缩波减步，十二指肠自身收缩及孤立性幽门收缩增多。其中尿毒症组IPPW的数目明显增多，这些异常的运动形式共同导致胃排空减慢及胃肠反流增加，是患者出现消化道症状的病理生理机制之一。肾脏是胃肠肽类激素降解和清除的场所，CRF时的内环境紊乱包括胃肠肽类激素在体内水平的变化，而此类激索包括调节胃肠动力的胃泌素、CCK、胃动素等，进一步证实CRF胃动力密切相关。对此类有动力异常的患者可用调节胃肠动力药物作为辅助治疗。参考论文。张金黎，赵石，罗惠民，陈艳敏，唐晓丹，范红，刘华.慢性肾功能衰竭患者消化道运动功能研究[J].中华肾脏病杂志.0.6（06):40-.8、血液交换功能发生减弱（血瘀）CRF还可以表现为：皮肤瘀斑、鼻出血、胃肠道出血等。其发生机制主要是血中蓄积的毒性物质对血小板功能的抑制，使血小板黏附和聚集减少、血小板第3因子释放受到抑制，引起凝血功能障碍。年，Bricker提出健存肾单位学说，认为在持续不断的损害肾脏因素作用下，病变严重部分的肾单位功能丧失，而另一部分损伤较轻或未受损的“健存”肾单位加倍工作以进行代偿。当代偿不足时，机体出现内环境紊乱表现。在此基础上，年Bricker等提出矫枉失衡学说。学说认为，体内为维持某些溶质平衡而进行的代偿(矫枉)却对其他系统产生了有害作用(失衡)。CRF时，甲状旁腺激素(PTH)分泌增多就是说明矫枉失衡学说的一个例子。20世纪80年代Brenner等对健存肾单位学说进行了修正，提出肾小球超滤学说。该学说认为，健存肾单位的血流动力学发生了改变，血流量和血管内流体静压增高，进而GFR相应増高，形成了肾小球高灌注、高压力和高滤过的“三高”状态，以致肾小球发生纤维化和硬化，进一步破坏健存肾单位，促进CRF的发生。参考论文。[]李利.慢性肾功能衰竭肾脏超、血红蛋白、电解质变化与中医虚证证型的相关性研究[D].成都中医药大学，7.[2]刘春英.病理学[M].：-39.[3]黄玉芳，王世军.普通高等教育中医药类“十三五”规划教材全国普通高等教育中医药类精编教材病理学第3版[M].：2-26.9、体液交换功能发生减弱（湿阻）生物膜水通道蛋白大多数选择性分布在与体液吸收、分泌有关的上皮细胞中，以及可协同跨细胞转运的内皮细胞中，其主要功能是显著增加细胞膜水通透性，介导自由水被动跨生物膜转运，对保持细胞内外环境稳定平衡起重要作用。肾脏是生物膜水通道蛋白含量最高、亚型分布最多的组织。在唾液腺泡也有该蛋白分布。这些蛋白的功能障碍将导致细胞和机体水液代谢功能障碍。心钠素又称“心房利尿钠因子”，是心脏分泌的直接作用于肾脏的活性多肽，具有强大的利尿、利钠功能，是比呋塞米强-倍的循环激素。研究表明，心钠素可使肾小球毛细血管静水压明显升高，提高肾小球滤过率，使近曲小管对钠的重吸收减低。同时可降低肾脏肾素的分泌，从而使血管紧张素Ⅱ和醛固酮分泌减少，增强肾脏的泌尿利钠功能。心房内存在压力感受器，通过迷走神经和交感神经传入纤维，作用于下丘脑和延髓心血管中枢，抑制肾神经，继而抑制肾小球球旁细胞肾素的分泌，反射性使血管紧张素、醛固酮、垂体抗利尿激素分泌减少，从而调节肾脏及电解质的排泄。CRF时，肾脏对水、钠的调节能力降低。水摄入增加时可发生水潴留，引起脑水肿、肺水肿和水中毒；而严格限制水摄入量，则可能发生脱水而致血容量减少。水代谢紊乱与健存肾单位减少以及肾小管以及肾小管浓缩和稀释功能降低有关。随着健存肾单位的进一步减少，肾重吸收钠能力下降，如合并钠摄入不足，易发生低钠血症及体内总钠量减少。失钠的机制，可能与渗透性利尿使大量尿钠排出、原尿流速快而肾小管来不及重吸收钠、体内甲基胍蓄积而抑制肾小管重吸收钠及呕吐、腹泻使消化道失钠等因素有关。CRF晚期，常因少尿、尿钠排除减少而致血钠增高，如合并钠摄入过多易导致钠水潴留，引起或加重水肿、高血压、心力衰竭等不良后果。慢性肾功能衰竭的患者有5%-20%会发生尿毒症性胸膜炎，可单侧或双侧。严重者可出现胸腔积液，积液可是血性或者是漏岀液。参考论文。[]史耀勋，田谧，杨辉.临床常见病问[M].:98-20.[2]刘春英.病理学[M].：-39.[3]刘洪新.中医基础理论专论第0版[M].:7-2.从上述分析，慢性肾功能衰竭的病理变化，从系统医学的角度分析，其主要的变化为：阳虚+湿阻+血瘀+肠滞+气滞+外邪（如果存在）+阴虚（如果存在）一个慢性肾功能衰竭病人，其具体病理变化可以用如下的诊断图谱来表示。事实上，中医经过多年的大量的慢性肾功能衰竭治疗临床实践，通过总结形成了共识，认为慢性肾衰久病伤正，是为正虚；病理产物蓄积，是为邪实；临床可表现为虚实并见。大家可以看到，通过大量的现代医学研究的事实依据，基于系统医学的逻辑分析，和中医基于大量临床实践得出的结论是基本一致的。但是，其中不同的是，系统医学是基于确定的生物学事实通过逻辑分析获得的病理变化认知，而中医是通过大量的临床经验总结而成，然后再去寻找相关的中医机制解释。接下来，基于系统医学逻辑的分析，可以在临床实践中确定性地使用相关治疗原则。二、使用系统医学制定慢性肾功能衰竭的治疗原则从上面的对于慢性肾功能衰竭的病理变化分析及诊断图谱，我们可以得到，按照治疗的优先性顺序，我们制定出如下的治疗原则。、增强人体功能发挥（补阳）；2、增强体液交换功能（利湿）；3、增强血液交换功能（活血）；4、增强食物交换功能（通肠）；5、增强气体交换功能（行气）；6、抑制外来病原物质（祛邪，如果存在）；7、恢复人体损伤组织（补阴，如果存在）。下面我们来一一阐述。、增强人体功能发挥（补阳）能够调节人体功能发挥，增强人体免疫功能的常用药物有：黄芪、党参、山药、干姜、附子、肉桂、杜仲等。黄芪的主要成分为黄芪多糖、黄芪皂苷、氨基酸以及类黄酮物质等，具有良好的清除氧自由基的效果，能够提升蛋白质的合成效率并改善脂质代谢异常的问题，同时能够减少尿蛋白、扩张血管、增加肾血流量、提高机体免疫力等，从而改善肾内环境高凝的状态以起到保护肾脏的作用。党参中所含皂甙具有改善肾血流、提高肾小球滤过率、提高免疫力、抗血小板聚集、抑制细胞纤维化的作用。山药能较好地降低糖尿病小鼠组织过氧化脂质含量，有效地清除组织中的自由基，减轻自由基及其代谢产物对组织的伤害作用，从而促进组织修复和再生，对防治糖尿病并发症起着重要作用。前列地尔可有效减少肾脏的炎症反应，降低炎症因子的水平、保护肾功能。前列腺素E（PGE）对CRF进行治疗是目前临床提出的一种新方法，PGE可增加肾小球滤过功能，抑制血管平滑机钙离子活性，减少肾小管重吸收作用而利尿，进而发挥改善肾功能的积极作用。贫血者采取肾康注射液联合重组人促红细胞生成素。参考论文。[]韦宁荣.前列地尔治疗慢性肾功能衰竭的临床效果观察及其炎症因子水平的影响[J].健康之友.，（7)：55[2]阮冬冬，袁军，孟祥燕，陈凤，吴颖.前列地尔治疗慢性肾功能衰竭的meta分析[J].农垦医学..42（3)：-22.[3]张雨，闫莉，刘媛.前列腺素E用于慢性肾功能衰竭治疗的价值分析[J].中国医药指南..8（)：86.[4]王艳艳.研究益肾健脾汤治疗慢性肾功能衰竭对氧化应激与肾功能指标的影响[J].中国实用医药..5（24)：30-32.[5]余燕玲.六味地黄丸对慢性肾功能衰竭患者血钾的影响[D].广州中医药大学，.2、增强体液交换功能（利湿）具有增强体液交换功能的常用药物有：茯苓、泽泻、猪苓、薏苡仁、苍术、半夏等。这些药均能够直接加强体液交换功能，从而改善细胞生存环境。有动物实验研究表明，泽泻能明显增加肾衰大鼠的尿量，降低尿蛋白定量，降低血尿素氮和肌肝。通过化学方法提取泽泻的有效成份三萜类化舍物(泽泻醇A、泽泻醇B、乙酸泽泻醇A酯、乙酸泽泻醇B酯)，它具有利尿、消尿蛋白的功能，加入大黄，附子等药物，可用以治疗慢性肾功能衰竭。茯苓素可显著激活Na+-K+-ATP酶和细胞中总ATP酶，可促进机体的水盐代谢功能，且茯苓多糖具有增强免疫系统功能的作用。通过化学方法提取穿叶蓼的有效成分靛甙，发现具有利尿、消尿蛋白的功能，加入大黄，附子等药物，可用以治疗慢性肾功能衰竭。袢利尿剂等。参考论文。[]秦瑀.泽泻对大鼠慢性肾功能衰竭的影响[J].长春大学学报.3.3（3):8-9.[2]杨晓红，郑晓晖，郝增光，葛慧敏，王培.袢利尿剂对慢性心力衰竭患者肾功能的影响[J].中国综合临床.20.27（):54-56.[3]秦瑀.穿叶蓼对大鼠慢性肾功能衰竭的影响[J].吉林师范大学学报.3.24（4):45-46.[4]余燕玲.六味地黄丸对慢性肾功能衰竭患者血钾的影响[D].广州中医药大学，.3、增强血液交换功能（活血）能够增强人体血液交换功能的常用药物有：丹参、川芎、当归、葛根、红花、赤芍、延胡索、三七等。牡丹皮具有改善微循环、降血糖、降血压的作用。丹参主要有效成分为丹参酮ⅡA、隐丹参酮等脂溶性成分及丹参酚酸B、丹参素等水溶性成分。药理学研究表示，丹参酮类物质具有抗菌、抗炎、抗氧化、保护血管的作用，长期口服丹参酮ⅡA可改善由慢性肾脏疾病导致的肾功能不全。红花有扩张血管、降低血压的作用，能抗凝血、抗氧化和抗炎镇痛。丹红注射液将红花和丹参结合，有利于增强其抗炎、抗氧化和保护血管的作用。红花中的红花黄色素可抑制血小板活化因子，具有延长全血凝固时间、凝血酶时间等作用，改善凝血状态和血液流变学，并可改善非糖尿病血液透析患者的胰岛素抵抗、纠正脂代谢紊乱，对血液透析有保护作用。现代研究表明，川芎嗪能够对血小板的聚集过程进行有效的抑制，并能对肾脏进行保护，可促进机体微循环的改善，降低肾脏血栓发生率。另外，川芎嗪的抗纤维化以及拮抗钙作用都非常强，能够有效改善肾血管阻力，抑制肾小球硬化。血液透析、腹膜透析等。前列地尔联合常规治疗不仅可以改善肾功能，还可改善肾脏血流动力学。肝素抗凝治疗。腹膜透析基本原理是透析膜为腹膜，将透析液与血液分开，浸泡于透析液中的腹膜毛细血管腔内血液与透析液进行物质交换，达到清除毒物、代谢产物，纠正其酸碱平衡、水、电解质失调的目的。在腹膜透析中，弥散和对流是溶质进行物质交换的方式，提高渗透压进行超滤达到水分清除目的。参考论文。[]田青，周倩，李静静，何伟，翟中良，张峰.丹红注射液对慢性肾衰竭血液透析患者残余肾功能及血脂代谢的影响[J].中国药业..29（6)：62-64.[2]张有学.川芎嗪在慢性肾功能衰竭治疗中的临床意义[J]..（)：56-57.[3]阮冬冬，袁军，孟祥燕，陈凤，吴颖.前列地尔治疗慢性肾功能衰竭的meta分析[J].农垦医学..42（3)：-22.[4]韦宁荣.前列地尔治疗慢性肾功能衰竭的临床效果观察及其炎症因子水平的影响[J].健康之友.，（7)：55[5]揭燕.慢性肾功能衰竭合并肾性贫血临床治疗[J].中国卫生标准管理..0（7)：75-77.4、增强食物交换功能（通肠）常用的通肠药主要有：大黄、火麻仁、芒硝、番泻叶、芦荟等。现代药理研究发现大黄能够抑制肾小球硬化、肥大的发生发展，抑制肾间质纤维化、抗衰老、抗氧化，改善肾脏血流灌注，改善患者的营养状态，还有抗感染、抗凝、降压等作用。现代医学研究表明：通腑法可通过促进大便的排泄，减少肠氧的产生和吸收，促进多余水份及毒素的排泄．从而改善尿毒症患者的临床症状，延缓病情的发展及恶化。大黄是慢性肾功能衰竭通腑泄浊法必备的药物。现代药理研究表明，大黄能抑制肝脏、肾脏合成尿素而降低血氨，降低血中甲基胍水平，纠正高磷血症，从而达到降低血尿素氮、肌肝和缓解尿毒症症状的作用。另外，大黄还有抑制肾小球系膜细胞和肾小管上皮细胞增生，抑制残余肾单位的过度肥大，抗凝，改善肾脏血液循环，增加肾血流量的作用。大黄还可改善肾功能，具有间接的利尿降压作用。而内服药中大量应用大黄炭，除部分地保留了大黄有效导泻成分蒽醌衍生物的导泻祛毒作用外，在促使毒性物质的结合排泻方面优于生大黄．而灌肠液中加生大黄增加了大黄的导泻祛毒作用。动物实验证明，大黄煎液进入结肠后，部分被吸收，另一部分可在结肠内直接发挥作用而导泻，使尿素氮下降。应当注意的是，通腑泄浊之法是为邪实内蕴所设，当中病即止，不可过剂，以免引起水、电解质平衡失调，不利于肾功能的恢复。结肠透析。参考论文。[]张丽.大黄治疗慢性肾功能衰竭的文献研究[D]..29（6)：62-64.[2]张欣欣，牛春兰.结肠透析联合中药保留灌肠治疗慢性肾衰竭的方法及机制初探[J].世界最新医学信息文摘..8(80):92-94.[3]张欣欣.结肠透析联合中药保留灌肠治疗慢性肾衰竭浊毒证的临床研究[D].山西中医药大学，.5、增强气体交换功能（行气）能够增强人体气体交换功能的常用中药有：柴胡、陈皮、枳壳、厚朴、木香、香附、枳实、青皮等。现代药理研究证实，小柴胡汤能刺激丘脑下部－垂体，促进肾上腺皮质激素代谢，使血中内源性皮质激素浓度上升，拮抗合成类固醇特异性蛋白脂皮质素的阻滞物质，促皮质激素增加，抑制血中前列腺素E的生成和血小板凝集，与非甾体类抗炎药如阿司匹林、消炎痛有相同的抗炎作用，有改善尿蛋白、高脂血症的倾向，对肾小球的损害有显著改善作用。有临床观察结果显示，小柴胡汤对于慢性肾衰患者具有很好的治疗效果，能明显改善患者的临床症状，降低SCr、BUN、Cr。国内学者李平用单克隆抗体－22－3引起大鼠蛋白尿，发现柴胡剂可减轻蛋白尿的排泄，其作用机理可能与其抑制了CD+8细胞在肾小球周围和肾小管间质的浸润有关。高压氧。参考论文。[]韩玉昆，郭鹏丽，王卫东.小柴胡汤加减治疗慢性肾小球肾炎蛋白尿的临床研究[J].光明中医..27(2):4-5.[2]罗晓明.小柴胡汤加减在慢性肾衰中的疗效观察[J].中医临床研究..4(23):99.6、抑制外来病原物质（袪邪，如果存在）具有抑制、杀灭或清除外源性病原物质的常见药物有金银花、连翘、大青叶、板蓝根、蒲公英、野菊花等。黄连是毛茛科多年生草本植物，主要有效成分为黄连碱，张玲等通过SD大鼠随机对照研究发现，黄连碱能显著减少胃腺嘌呤诱发的CRF大鼠血清中BUN、SCr含量，增加24h尿量，明显降低尿中蛋白含量；另外黄连碱还能显著降低血清及肾组织中致纤维化因子(如TGF－β)的表达水平，对抑制肾脏纤维化、保护肾脏功能有效。大肠埃希菌对碳青霉烯类、米诺环素以及阿米卡星等药物耐药率维持在5%以下，肺炎克雷伯菌对米诺环素较为敏感。肠球菌除了对利奈唑胺、米诺环素和替考拉宁比较敏感。参考论文。[]王莹.慢性肾功能衰竭的中医治疗[J].吉林中医药.3.23():44-45.[2]孟魏，赵梁艳，姚珍.慢性肾功能衰竭患者泌尿系统感染病原菌及多重耐药分析[J].中国现代药物应用..4(5):—.[3]王先锋，许勇强，李陈雪，刘雅芳.中医药治疗慢性肾功能衰竭的研究进展[J].中医药信息..35(2):08-3.7、恢复人体损伤组织（补阴，如果存在）对损伤的机体组织有修复功能的常用药物包括：生地、麦冬、石斛、沙参、玉竹、五味子、知母、百合、芦根等等。现代药理研究表明，熟地黄多糖能够拮抗不同血虚模型小鼠外周血象、骨髓有核细胞的下降，促进造血干细胞的增殖、分化。苗明三等探讨熟地黄多糖补血作用机制时，发现其能够提高促红细胞生成素的水平以促进造血功能，具有改善贫血的作用。未找到相关药物。参考论文。[]辛家东，张法荣.黑地黄丸治疗慢性肾衰竭药理研究进展[J].吉林中医药..40(7):-.[2]孙响波，李永伟，邓润钧，李伟.黑地黄丸对慢性肾衰竭研究的新进展[J].中国实验方剂学杂志..25(24):29-.三、使用系统医学制定慢性肾功能衰竭治疗的组合方案经过上述的分析，那么就可以根据慢性肾功能衰竭的病理变化的轻重缓急，来制定相应的精准治疗方案了。从上述的论述，最佳的组合方案，就是根据上述的具体诊断图谱，制定出一个具有类似维度的功效图谱的治疗方案。根据上述的论述，我们使用上述提及的药物，事实上可以组合出无数的方案，下面，我们分别为大家分析2种示例类型，分别是西药方案、中药方案，最后给出两个推荐组合方案。、西药组合方案示例系统医学是一种统一的医学框架，无论是对于生物医学，还是传统医学，都是可以用于指导临床实践的。第个示例适用于慢性肾功能衰竭伴贫血患者利血宝，2～3次/周叶酸片0mg硫酸亚铁片，片/次碳酸氢钠片0.25～2g（二氧化碳的结合力超过3.5mmol/L)---青霉素----对应的功效图谱为：参考文献。张晓丹.分析西医药剂肾功能衰竭路径在慢性肾功能衰竭中的应用[J].中国医药指南，.7(32):38.单纯采用西医药剂进行治疗时，我们可以从以上功效图谱看到其功效比较单一，因此疗效也较低。2、中药组合方案示例传统天然药物包含动物药、矿物药以及植物药三种类型。动物药涉及国家稀有野生物种，且不被国外市场接受，因此在系统医学体系中，我们杜绝使用动物药；矿物药又被化学药物大体涵盖，因此在系统医学体系中基本不使用。第2个示例山药5g，党参5g，黄芪30g，白术5g茯苓5g，生薏苡仁5g-益母草5g，赤芍5g，怀牛膝5g，丹参5g-大黄5g菟丝子30g--下面给出实际的处方组合：菟丝子30g，山药5g，党参5g，黄芪30g，白术5g，益母草5g，大黄5g，赤芍5g，怀牛膝5g，丹参5g，茯苓5g，生薏苡仁5g对应的功效图谱为：参考文献。朱玲萍，王日权，王云飞.益肾活血方治疗慢性肾功能衰竭临床观察[J].光明中医..35(6):7-9.临床采用常规治疗，效果不佳，而血液、腹膜透析等治疗费用昂贵，且患者耐受性差。中药治疗毒副作用小、经济，相关研究指出中药治疗可改善慢性肾功能衰竭患者肾功能，控制疾病恶化。3、中西组合方案示例接下来根据系统医学原则，推荐一个融合使用的组合方案。第3个示例黄芪57g，制附子4g，桂枝28g，干姜28g茯苓28g，泽泻28g川楝子4g，小茴香28g丹参28g，莪术28g抗生素（如果需要）大黄35g石斛28g（如果需要）--对应的功效图谱为：将中药配方煎煮后服用，同时配合功效更强疗效更快的西药，这种基于病理机制的合用才是中西医统一的模式。为避免误解，这里给出实际的处方组合：抗生素（如果需要）+植物药（黄芪57g，制附子4g，桂枝28g，干姜28g，茯苓28g，泽泻28g，川楝子4g，小茴香28g，丹参28g，莪术28g，大黄35g，石斛28g（如果需要））。总之，基于病理机制，选择在相关治疗原则上有最强治疗效果的方案，不管是植物药还是化学药，还是其它治疗方法，这种组合才是从灵魂的结合，真正的中西医统一疗法。第四部分小结中医药作为治疗慢性肾功能衰竭的重要手段，在提高患者生活质量、延长生存期、延缓肾功能进展等方面具有独特优势。近年来，慢性肾功能衰竭的中医研究日趋深入，在理论研究和临床研究方面都取得了巨大进步，不断涌现出新理论、新剂型、新给药方式和新治疗手段。同时，中医治疗效果也不断得到肯定，特别对早中期肾功能不全的患者，在提高患者生活质量、延缓肾功能进展、延长生存期、节约医疗资源等方面发挥了巨大作用。尽管如此，中医药治疗CRF仍然存在许多亟待解决的问题，目前中医药对慢性肾衰的临床研究水平普遍较低，科研设计不严谨，缺乏高质量的随机对照性实验研究(RCT)。另外由于中医辨证施治灵活多变，遣方用药变化多端，临床疗效判定差异明显，极不利于中医药的研究推广，因此急需制定规范化的评价体系。总之，运用系统医学研究该病的病理变化，充分发挥中医药治疗特色，为中医治疗慢性肾衰提供科学依据。绿洲系统医学研究所著
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