三等奖
真武汤加减治疗水肿一例黄琳黎某，男，62岁，因“全身浮肿4月”就诊，4月前患者出现脸部浮肿两次，均未治疗而自然消退，2月前，眼睑、头部出现水肿，渐蔓延至全身而住院，西医诊断为肾病综合征，经用激素、利尿药，予五苓散、五皮饮等治疗，水肿消退。但反复发作，两周前水肿再次发作，久不消退，兼有胸腔积液，今日遂来我诊室就诊，症见：面色白，全身浮肿，下肢尤甚，心悸气喘，怕冷，四肢冰凉，易惊醒，小便短少，舌淡胖，苔白，脉沉紧尺弱。考虑此为阳虚水肿，治以温阳利水，方拟真武汤加减：白术20g白芍15g茯苓皮30g干姜10g麻黄10g黑顺片15g（先煎）北杏仁10g桑白皮15g每日一剂。温服服上方后，汗出尿多，水肿有所消退。二诊：面色较前红润，全身仍有浮肿，头面浮肿较前缓解，下肢浮肿缓解欠佳，患者自觉心悸频率降低，呼吸变得顺畅，仍容易惊醒，四肢冰凉，小便清长，舌淡胖，苔白，脉沉缓，尺稍有力。白术20g白芍15g茯苓皮30g干姜10g桂枝15g黑顺片15g（先煎)炙甘草20g桑白皮15g煅磁石30g（先煎）服上方后，汗出尿多，自觉口渴，水肿消退更明显，不易惊醒，胸闷心悸气短大大减轻。三诊：面色红润，颜面部浮肿消退，双下肢少许浮肿，复查胸片心包积液消失。仍有少许心悸气短，惊醒，四肢微温，程度较轻。舌淡红，少苔，脉缓有力。白术20g白芍15g茯苓皮30g生姜10g桂枝20g牡蛎35g(先煎)炙甘草20g大枣20g煅磁石30g(先煎)服上方后，全身水肿消退，易惊醒消失，呼吸顺畅，也不觉心悸。1月后随访未见水肿复发。按语
水肿病的治则是：初期治肺宜发汗，中期治脾宜利尿，后期治肾宜复肾阳。此病属于中、后期。《丹溪心法·水肿》中提出“水肿因脾虚不能制水”，肝木克脾土，发为下肢浮肿、饱食后易胃脘胀闷；总体来说，本病以虚为主，病位主要在肝、脾、肾。《伤寒论、辨少阴病脉证并治》:“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。”
患者面色白，全身浮肿，下肢尤甚，心悸气喘，怕冷，四肢冰凉，易惊醒，小便短少，舌淡胖，苔白，脉沉紧尺弱。考虑脾肾阳虚引起的水肿，脾阳虚则湿难以运化，肾阳虚则水不化气而致水湿内停，肾中阳气虚衰，寒水内停，则小便不利；水湿泛溢于四肢，则困重，水气凌心，则心悸。真武汤方以附子为君药，附子辛甘性热，用之温肾助阳，以化气利水，兼暖脾土，以温运水湿。臣以茯苓利水渗湿，使水邪从小便去；白术健脾燥湿，佐以生姜之温散，既助附子温阳散寒，又合苓、术宣散水湿。
患者一诊，拟用真武汤加减，使用后，二诊面色较前红润，全身仍有浮肿，头面浮肿较前缓解，下肢浮肿缓解欠佳，患者自觉心悸频率降低，呼吸变得顺畅，仍容易惊醒，四肢冰凉，小便清长，舌淡胖，苔白，脉沉缓，尺稍有力。予去麻黄，改为桂枝化气利水。三诊面色红润，颜面部浮肿消退，双下肢少许浮肿，复查胸片心包积液消失。仍有少许心悸气短，惊醒，四肢微温，程度较轻。舌淡红，少苔，脉缓有力。
真武汤健脾壮命门之火，水得火化，阳气蒸腾，脾受庇益而能健运，脾肾功能恢复，其病自愈。用真武汤温中助命火。犹如引水归壑。肾中之阳气，亦是阴中之火，阴中无阳则气不能化，所以水道不通，溢而为肿，遍及全身。命火旺盛，布满三焦，热气四布，三焦决渎有权，水道则能出焉。
愈后禁忌盐味百日，危亦林《世医得效方》中谓：“凡水肿唯忌盐。虽毫末许不得人口，若无以为味，诶水病去后，宜以酢少许调和钦食，不能忌盐勿服药。果欲去病，切须忌盐。”《石室秘录》亦谓：“忌盐食……犯则无生机矣。”以酪少许，即低盐饮食之意。制水者脾，主水者肾，肾为胃关，倘肾中无阳，则脾之枢机虽运，而肾关不开，则水有所主，白术之温燥，建立中土，则水有所制；干姜辛散佐附子以补阳，于补水中寓散水之意；茯苓淡渗，佐白术以健上，于制水中寓利水之理；重在白芍苦降以制其燥烈而兼利尿；桂枝导心火下交于膀胱，泽泻利水通淋而补阴不足；党参大滋阴，使阴邪退后真阴复。阴阳调和，故获痊愈。
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